慢性肾功能衰竭湿热证形成机制探讨

慢性肾功能衰竭(CRF)是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，它以肾功能减退、代谢产物和毒物的潴留，水、电解质、酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常为主要表现[1]。随着中医对CRF研究的不断深入，“湿浊”、“湿热”、“血瘀”、“湿瘀”等病理概念日益受到重视。本文针对近年来CRF研究中的热点难点，对CRF湿热证的形成及辨治作一分析和阐述。

1 禀赋不足，阴阳偏颇是CRF湿热证形成的重要内因

禀赋即体质，是人体在先天基础上形成的相对稳定的后天总体生理特性，人的禀赋有较强的个体性差异。《灵枢-寿天刚柔》：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”禀赋此种个体特征对疾病发生后证候类型的趋向有较强的制约作用。清代程芝田《医法心传》云：“凡人阴脏、阳脏、平脏，本性使然，⋯⋯阳脏所感之病，阳者居多；阴脏所感之病，阴者居多。不独杂病，伤寒亦然。”

禀赋的形成主要因于先天，又与肾气的强弱和肾中阴阳的偏盛偏衰密切相关，这一关系构成肾脏疾病的基础。如有的人禀赋阴盛阳弱，其致病多形成肾阳不足、虚寒内盛的病理证型；若阳盛阴弱，则易形成阴虚内热之证；有的人禀赋肾气不足，患病后极易发生肾气亏虚证候。清代叶天士对外感、内伤湿热的体质因素有精辟论述，《临证指南医案》：“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳。此外感湿邪，必易化热；若内生湿邪，多因膏粱酒醴，必生湿热、湿火之症。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤、生冷太过，必生寒湿之症[2]。”临床上CRF湿热证多与脾肾气阴两虚证兼夹，两者之间可能存在某种体质关联，气虚者易生湿，阴虚者易生热，湿热之邪逗留三焦，上犯伤肺、中侵伤脾、下注伤肾，可致脾肾气阴两虚更甚。因此，对CRF脾肾气阴不足者，治疗上更应慎用辛香燥热、助湿滋腻之品。如《景岳全书· 水肿》所云：“凡素禀阳盛，三焦多火，而病为水肿者，其证必烦渴喜冷，或面赤便结，或热而喘嗽，或头面皆肿，或脉见滑实，此湿热相因，阴虚之证也；凡辛香燥热等剂，必所不堪[3]。”

2 “肾主水液”障碍是CRF湿热证形成的根本原因

肾为水脏，有蒸腾气化的生理功能。《素问·痿论》：“肾者水藏也。”《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《素问·水热穴论》：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”，“肾者，牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也。”一方面说明肾在脏腑最下，为至阴之脏，水液至此已成为盛水，形质重浊，靠自身无力上达；一方面说明肾有蒸精化气的作用，可以使有形之盛水蒸腾布化，如地气上为云一般。肾的这一作用，主要靠肾阳完成。肾主三焦水道，司膀胱开阖，水液代谢主要由肺、脾、肾三脏完成，而水液在体内的上升下达，循环周流，又皆以三焦为通路。《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦决渎功能正常，则水道通畅，津液得以循环敷布；如三焦气化不利，则决渎无权，水道壅阻，水停为患。而三焦的气化功能，又受肾脏气化的制约，不仅如此，肾通过三焦，还间接控制肺脏的宣降功能。肾这一作用，主要是通过经脉连属实现的。《灵枢·本输》：“少阴属肾，肾上连肺。”由于肾在经脉连属上对肺与三焦的统摄关系，使其在水液代谢中的作用更趋重要。

《素问·经脉别论》王冰注云：“水饮流下，至于中焦，水化精微，上为云雾，云雾散变，乃注于脾”，“水土合化，上滋肺气，金气通肾，故调水道，转注下焦，膀胱禀化，乃为溲矣。”补充并突出了肾脏在水液代谢中的作用，不仅使经旨更加完备，而且更符合“肾主水”生理。在论述“肾者胃之关”时，王冰注云：“关者，所以司出入也，肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闷则胃填满，故云肾者胃之关也。关闭则水积，水积则气停，气停则水生，水生则气溢，气水同类，故云关闭不利，聚水而从其类也。”不仅解释了肾为胃关，而且说明胃以通降为顺，胃的通降不仅在中焦，更重要的是与肾及下焦有关。清代何梦瑶云：“肾水为坎中之阳所蒸，则成气上腾至肺，所谓精化为气，地气上为云也。气归于肺，复化为水。肺布水精，下输膀胱，五经并行，所谓水出高源，天气下为雨也L4]。”肾与肺的这种关系，正如张景岳所云：“其标在肺，其制在脾，其本在肺。”

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