慢性肾功能衰竭湿热证形成机制探讨

3 脾胃湿热是CRF湿热证的重要临床表现

脾胃为后天之本，位居中焦，通连上下，脾胃升降是机体气机升降出入的枢纽，只有当其升降有序，才可以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)的功能。因此，水湿代谢与脾、肾联系密切，肾主水液、司开合，脾主转输水谷精微，脾肾虚损则水湿内聚外溢。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《诸病源候论》：“今肾虚不能传化水气，使水气渗液经络，浸渍脏腑。脾得水湿之气加之病，脾病不能制水，故水气独归于肾”，“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也L5]。”脾主运化水湿，脾病则运化不能而产生水胀。《素问·汤液醪醴论》还指出“五脏阳以竭”是产生水胀的主要原因，当五脏功能失调，无论是阳气衰竭，还是阳气郁遏，都能影响水液的输布而停留产生水肿。

《丹溪心法·卷三·水肿三十八》：“水则肾主之，土谷则脾主之。惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水。胃与脾合气，胃为水谷之海。又因虚而不能传化焉。故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣 ]。”指出脾气虚衰，肾水泛滥，可以进一步导致三焦气化停滞，经络壅塞。

现代中医认为，CRF的主要病变部位在脾、肾二脏。脾主运化水湿，脾胃在人体的物质代谢中起着极其重要的作用，如水谷的纳化、精气的产生与转输等，脾主运化功能正常，可使五脏六腑、四肢百骸皆得濡养。同时，代谢过程中产生的废浊之物，又需通过脾的转输、肺的肃降、三焦的决渎、膀胱的气化而排出体外，从而维持机体“气和而生，津液相成，神乃自生”的正常生理功能。《素问·水热穴论》日：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾气是脾胃受纳、运化水谷精微及传导排泄水液糟粕的原动力，是关门之正常开阖、启闭的主宰。脾胃气化不利，导致三焦决渎无权，湿浊流注，郁久化热成毒，弥漫脏腑，壅滞三焦，以至气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，发为本病。
现代免疫学认为，在消化系统中，胃肠黏膜及所属的淋巴系统是人体重要的周围免疫屏障。胃肠黏膜淋巴组织是具有免疫功能的周围淋巴组织的重要组成部分，能对抗原产生免疫应答反应。肠淋巴组织的浆细胞主要分泌IgA，是肠道分泌型IgA的主要来源。肠道分泌型IgA，主要对人体来自胃肠道的外来病原起着重要的对抗作用。已经证明，肠黏膜免疫功能紊乱，尤其在慢性肾炎IgA肾病的发生、发展中具有重要意义。

现代医学认为，CRF由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素氮、肌酐、尿酸等在体内蓄积，此外，中分子多肽类、氨基酸、胍类物质等蛋白质分解产物的增多，对机体具有毒性作用[7]。中医将这类毒素视为湿浊邪毒，并认为其在体内可寒化或热化，表现为内生寒湿、湿热、湿浊，在不同部位和脏腑的临床表现有极大差异。就临床实际而言，不论在何阶段，毒邪最先影响的当属脾胃，患者大都会出现纳差、恶心、呕吐、大便干结或溏而不爽等症状。湿热者最多见口干口苦、舌苔黄腻等症；寒湿者以呕恶纳差、苔厚湿滑为主，末期可出现口中尿臭味，舌苔白腻厚浊等，属脾气衰败之象。我们临床观察发现，许多CRF尿毒症患者脾胃湿热症状表现非常明显，常见如呕恶纳呆、口黏、口干口苦、便秘等，而且多与肾功能受损程度如肌酐、尿素氮的高低基本一致。有人推测CRF消化功能紊乱可能与毒素刺激、低蛋白血症和内分泌功能紊乱有关。毒素在肠道被细菌的尿素酶分解为氨，过多的氨刺激胃肠道黏膜产生炎症和溃疡，低蛋白血症使胶体渗透压降低形成胃肠道水肿，肾功能减退影响胃泌素的排泄和灭活，形成高胃泌素血症，以上均可成为导致胃肠功能紊乱的物质基础_8]。可以认为，湿浊既是CRF后期产生的必然结果，又是加剧CRF的重要因素。湿浊内生，以热化偏多，可能与慢性肾衰出现的氮质血症、毒素蓄积、机体免疫力下降，导致继发性细菌或霉菌感染，机体处于一种慢性炎症状态有关。中医可解释为脾肾衰败，阴阳失调，水火失济，气机怫郁，水湿无以宣行，湿与热合，酿生湿热证候。我们体会，临床上CRF湿热证患者脾胃湿热现象表现十分明显，既往许多实验研究也提示，脾胃湿热与肾病湿热证在诸如生化、细胞及分子免疫等方面有不少相通之处。

4 CRF湿热证的病理过程及转归

CRF的基本病机之一是湿邪为患，湿邪久羁，损及脾胃，使其升降失度，气化功能障碍，导致清阳不升，浊阴不降，不能及时疏导、转输、运化水液及代谢毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血等多种病理产物，产生众多变证。CRF湿热证的病机特点，一方面是湿热蕴阻，脾肾受累，气阴俱损，影响了营血的生化与肾阳的蒸腾；另一方面是脾肾衰弱，湿热困扰，清浊蒙混，阴阳乖乱，开阖失序。湿热逗留，中侵伤脾，下注伤肾，累及脾肾气阴，日久气损及阳，阴损及血。脾愈虚则运化无权，肾愈虚则开阖失司，水湿困聚，浊阴不从下窍而出，凌逆上冲，多见面色萎黄暗滞，口气秽臭，纳呆呕恶，嗜睡神昏，小便不利等症。

有学者认为，CRF湿热证的病理过程，前期多由湿热蕴阻，耗伤气阴，后期则为正气亏损，邪毒内盛。内蕴之邪湿积日久，渐从热化，无形之邪热和有形之邪湿结合，致湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，导致升降开阖失常，当藏不藏，当升不升，当降不降，当泄不泄，精微不摄而漏出，水浊反而滞留。随着病情进一步发展，由于正气亏损，邪毒内盛，病情迁延不愈，再加上失治误治，致使脾肾功能严重损害，湿浊无从排泄，充斥中焦，清浊相干，进一步气损及阳，阴损及血，正气大为耗伤，形成本虚标实，虚实并存的病理状态_9]。

5 温病学理论在CRF辨证施治中的应用

结合温病学中的湿温学说和三焦辨证理论，对治疗CRF湿热证颇有启示。湿热病由外感湿热邪气所引起，以脾胃为中心，弥漫全身；以发热、气机阻滞、脾胃升降失司为主要病理特征，其特点是季节性强，病程长，缠绵难愈。而CRF除有外感之邪内传外，更多在于内生湿热，以脾肾虚损、湿热内蕴为主要临床特征。其特点是：湿热易与热毒兼夹为患，湿热毒邪常深蕴于肾，易耗气伤阴，常与瘀血兼夹并存。在疾病发展上，湿热病多表现为弥漫上、中、下三焦，一般由上至下，向纵深发展。而CRF为湿热蕴肾，由肾及脾，再及于肺，或者肺脾肾三脏同病。因此，采用三焦理论，调理气机，运用宣畅三焦、通阳化气祛湿及分消走泄，清除湿热之邪，对CRF湿热证临床辨证用药有指导意义。

此外，还可运用温病学中卫气营血辨证，将CRF病机演变分为病气、病血(营阴)等不同阶段，由浅入深、由轻而重，避免了以往辨证中每个阶段均有阴阳、气血、脏腑等辨证的纷繁局面，能简洁明确地把握CRF病机不同的衍化阶段。当然，CRF病气、病血(营阴)的病机并非绝对单一，彼此可互相兼夹，唯有正气亏虚贯穿始终。但随着疾病的变化，不同病变阶段存在不同的主要矛盾，发现并研究矛盾，就能为临床治疗CRF提供更多的方法和理论依据。

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