张大宁诊治慢性肾功能衰竭学术思想初探

　　天津中医药研究院张大宁教授从事中医肾病学研究凡40年，对肾病病证的认识、诊治方法以及遣方用药等均有独到之处，临床疗效良好。笔者有幸随师学习多年，谨对老师在诊治慢性肾功能衰竭方面的学术思想作一初步探讨。

　　病因病机与辨证

　　慢性肾衰多因各种慢性肾脏疾病反复不愈，迁延日久所致。在诸多的病因病机中，张大宁教授认为要紧紧抓住三个主要病机，即肾虚、血瘀与湿毒，而肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛，是慢性肾衰病机发展的重要过程。辨证之要在于抓重点，举重则旁轻，抓本则标明。

　　在主症上，慢性肾衰早期患者重点是水肿、尿少、眩晕及一般肾虚症状。中期以后重点是夜尿增多和畏寒肢冷两个症状。一般夜尿应占一天24小时尿量的1/3，但随着肾衰的加重，夜尿量可至1/2甚至更多，畏寒肢冷亦为常见。到晚期重点是恶心呕吐、皮肤瘙痒、小便清长无味、各种出血倾向等，最后则出现气短不能卧、神昏谵语、昏迷至死。

　　恶心呕吐一症，早期表现为晨起刷牙时恶心，而后才逐渐发展为饮食时恶心呕吐。皮肤瘙痒一症系由湿毒外泛肌肤所致，一般以胸背部为主，尤以遇热时为甚，而老年双下肢瘙痒者则与肾衰无关。小便清长无味多出现在晚期，系由肾元亏损，不能排泄体内毒素所致，此时患者可以尿少、尿闭，也可以尿量正常，尿液有量无质，已无氨味，肾元已败。出血可表现为齿衄、鼻衄、肌衄、咯血、呕血、便血等，亦为肾元亏虚、气不摄血所致。至于气短不得卧者，多为心阳心气不足，邪入心包的先兆，最后则邪入心包、神昏澹语，昏迷至死。

　　望诊方面，张大宁教授提出了“望诊四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲错”。将面色分为较正常、萎黄、白光白与黧黑等4种。即开始时面色较为正常，而后出现萎黄、白光白，至最后出现面色黧黑，病情由轻至重。在舌体、舌质与舌苔的表现方面，要注意虚、瘀、湿等三个方面，舌体胖大者为脾肾阳虚，舌质红绛者为肝肾阴虚，瘀血内阻，舌苔黄腻或白腻者均为湿毒内蕴。张大宁教授非常重视舌下望诊。位于舌系带两侧各有一条纵行的大脉络，即舌下脉络。其直径在1.6mm至2.7mm之间，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红。望舌下脉络主要是指其长度、形态、色泽、粗细及舌下小血络等变化。张老师认为短细色淡者为肝肾不足、气血虚弱；粗涨青紫，甚至紫黑者为血瘀，色越深者瘀越重，可结合望舌综合分析。“甲错”即望肌肤甲错。由于肾虚血瘀，气血虚弱而致使肌肤不得营养，加之湿毒邪泛，故呈现肌肤甲错的现象，多表现在四肢，且先从下肢开始，延至上肢。

　　对于诊脉，张老师首重尺脉，尺脉候肾。左尺脉以决肾阴，右尺脉以决肾阳，二者配合，可判断人体元阴元阳之根。切尺脉时，先要重视其“有根与无根”，“有根者，虽沉而有力，有力而势柔，势柔而数缓，数缓而律齐（数指次数）”；无根者，沉而无力，微而欲散，或浮大而空，虚弱欲绝。若左关弦细者，多虚阳上扰，右关濡弱者多脾虚湿停，寸关尺三部俱沉细欲绝者，多为死候。

　　治法与用药

　　张大宁教授早在上个世纪80年代提出“肾衰系列方治疗慢性肾衰”的方法，即“补肾活血为本，祛湿降逆为标；整体局部相结合，理论治疗相结合，多种治法相结合”的全方位治疗方剂，并研制了健肝补肾汤、滋补肝肾汤、活血汤、补肾扶正方剂、活血化淤方剂等5个治标方剂；以及化湿汤、降浊汤、利水汤、平肝汤、清热防感饮等多个治本方剂，标本并治，取得一定的效果。

　　近20年来，张大宁教授在上述基础上，又有了进一步的研究和提高。首先从方法上，明确提出了治疗慢性肾衰的基本大法为补肾活血排毒法。补肾法中以平补为基础，偏于补气；如冬虫夏草、生黄芪、白术、故纸等；活血法中，以辛温为主，如丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等；排毒法中以降逆祛湿排毒为主，如大黄、大黄炭等。由此研制成功补肾扶正胶囊、活血化瘀胶囊、补肾生血胶囊、补肾排毒胶囊以及肾衰灌肠液等制剂，取得满意疗效。

　　张大宁教授认为冬虫夏草性味甘平，力强不猛，阴阳并补，不热不燥，虚寒、虚热者均可用之，补阳时可伍黄芪、白术之类；补血时可伍当归、黄精之类。盖黄芪、白术之类健脾补气，得虫草之力，命门火旺，后天得先天之帮，先天得后天之助，三药配合，则先后天俱盛。虫草伍当归、黄精之类，有补肾补气生血之妙，相得益彰，精血并补。冬虫夏草的用量为每日0.5~2g，可研粉白开水送服，也可置于汤剂之中，先单独煎煮2次，再与群药合煎，制为成药时可作赋形剂使用。至于人工虫草菌丝体则多以10：1的剂量参考使用。慢性肾功能衰竭，系病症日久，瘀血至深，瘀血加重肾虚，肾虚至瘀更重，张教授常以失笑散行瘀活血，五灵脂与蒲黄炭用量各为10~30g。张教授还根据“补肾、活血、排毒”理论，大量使用大黄以排毒破瘀，祛浊降逆，一般采用后下方法，用量在10~30g不等，使患者大便每日2~3次，既能排毒又不伤正。大黄配甘草治浊毒上逆，表热内结之呕吐，以大黄若寒攻下、清热降浊，以甘草和胃保津，同时取其甘暖，制大黄苦寒之弊。配活血药破血行瘀，张教授常说：“近年来，不少医者仅知大黄为通利攻下之品，而忘却其行血破血之用，殊不知仲景用大黄，攻下活血并存，下瘀血汤，排核肛气汤，大黄蛰虫丸等比比皆是。后世方剂中，吴鞠通的《温病条辨》中化瘕同生丹亦为大黄与虻虫、桃红、三棱等同用。”故在治疗慢性肾衰中，大黄既有排毒之力，又有活血之功。此外大黄与补阳散寒之药，如故纸，附子，肉桂同用，皆取“补泻同施，邪正兼顾”之意。而大黄与冬虫夏草、黄芪配伍，大黄与当归、黄精配伍，均体现了“祛邪不伤正，扶正不滞邪”的中医整体治疗法则。