《伤寒杂病论》黄疸诊治规律探要

　　张仲景于《伤寒论》中论及黄疸，又于《金匮要略》中设黄疸病篇，今据两书探讨黄疸病证治规律如下。

　　黄疸正义

　　黄疸病可见于现代医学的多种疾病，尤以湿热交蒸所致的黄疸型肝炎较为多见。《内经》说：“湿热交蒸，民当病瘅。”指出瘅(疸)病是湿热之邪所引起。《素问·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄亦，脉小而涩者，不嗜食。”概括了黄疸型肝炎的一般症状和体征。

　　然而仲景所论黄疸是广义的。如说“诸病黄家”、“诸黄”，又说“黄疸病小便色不变”，“男子黄，小便自利”等。仲景书有“女劳疸”之称，谓“此为女劳得之”。认为肾病可以发生疸证，其候“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”。久之可变成黑疸，面黑微黄，目四周青，心中如瞰蒜薤状，大便溏黑，肌肤不仁等。酒疸久久不愈可变为黑疸，如黄疸型肝炎久延不愈而致晚期肝硬化者，即可见到此种证候。由此可见，仲景之女劳疸非专指黄疸病，是作为鉴别诊断而提出的。再有男子虚劳萎黄，是气血两亏所致，亦应视作鉴别诊断。仲景所论黄疸包括今之急性黄疸型肝炎、钩端螺旋体病、急性胆囊炎、胆石症、败血症、回归热、中毒性感染、蚕豆黄、疟疾、晚期门脉性肝硬化、急性肝萎缩、阿狄森氏病、贫血等，皆可在不同阶段出现发黄证候。正因为如此，异病同证便可以同治。故黄疸可用猪膏发煎，亦可用柴胡汤。女劳疸演变成黑疸可用硝石矾石散，酒疸变为黑疸亦可用之。黄疸一病有虚实寒热的不同证候，所以同病异证又需要异治。如热胜者用茵陈蒿汤，湿胜者用茵陈五苓散，中虚者用小建中汤等，体现了张仲景对黄疸辨证论治的精神。

　　病  因

　　感触外邪  《伤寒论》说：“伤寒身黄而发热” (262)，“伤寒七八日，身黄如橘子色”(261)，“伤寒瘀热在里，身必发黄”(263)等，即为外感寒邪所致黄疸。又如“师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之”，乃说明疸病由热邪、湿邪所致。寒、热、湿皆属于热病范畴，故《千金翼方》说：“凡遇时行热病，多必内瘀著黄。”《三因方》说：“五疸之外，有时行瘅疟、风寒、暑、湿等疸证不同。”感触六淫邪毒可致黄疸。至若淫邪毒盛，伤及营血，则发急黄，乃黄疸之重症。如《诸病源候论·急黄候》便说：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”   

　　饮食不节  《金匮要略》曰：“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”即以黄疸病责之于饮食不节或饮酒过度，损伤脾胃机能，水谷酝酿湿热，熏蒸肝胆，胆汁泄溢；浸淫肌肤而发黄，故有谷疸、酒疸之称。    

　　脾胃阳虚  如《伤寒论》说：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅”(200)，“太阴者，身当发黄”(192)等，乃脾阳虚不能化湿，寒湿郁阻中焦，胆液被阻，溢于肌肤，而发黄。故《类证治裁·黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉则发而为黄。”

　　虚劳血亏  《金匮要略》曰：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”此即虚证黄疸。《医宗金鉴》说：“妇人产后经崩，发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也。今男子黄，而小便自利，则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现，斯时汗下渗利之法俱不可施，唯当与虚劳失血同治，故以小建中汤调营卫，黄自愈矣。”黄疸病程中若有虚黄证候，亦可从虚劳论治。

　　血瘀湿阻  《金匮要略》说：“尺脉浮为伤肾。”“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。”其证身虽黄，而额上黑，大便必黑，乃肾虚血瘀，湿邪阻滞所致。亦有酒疸经治不愈，邪渐入血分，久久变为黑疸，其证面目虽黑，而微带黄色，是由脾而及肾也。

　　分  类

　　仲景论黄疸，在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸)；在《金匮要略》则称为谷疸、酒疸、女劳疸，而酒疸、女劳疸久之可演变成黑疸，又有虚劳萎黄，总计有六类，其中女劳疸与萎黄可视作鉴别诊断。究其阴阳虚实属性，则瘀热发黄为实热证，谷疸有属于湿热者，有脉迟属寒湿者，酒疸为燥热证，女劳疸为肾虚瘀热，黑疸为阴虚血瘀，虚劳萎黄乃气血失荣。瘀热发黄、谷疸热化、酒疸为黄疸阳证；谷疸寒化、黑疸、萎黄则为黄疸阴证。仲景明论六种黄疸，至隋代巢元方据证分作九疸候，唐代王焘更有三十六黄之称，愈演愈繁。元代罗天益则由博反约，将黄疸分为阴证阳证两类。明代张景岳宗其说：“黄疸……不出阴阳二证，大抵阳证多实，阴证多虚，虚实弗失，得其要矣”(《景岳全书·黄疸》)，并确立阴黄阳黄之命名。然清代沈金鳌认为，阴黄阳黄乃“湿热郁蒸变色，大抵湿胜则所熏之色熏黄黑晦，热胜则所熏之色如橘黄鲜亮，最宜分别”(《杂病源流犀烛》)。如果说景岳以虚实分黄疸为阴阳二证，尚可概括仲景广义黄疸之论，那么沈氏以湿热分阴阳，则只是仲景所论黄疸的部分内容。

　　预后顺逆

　　以日期判断预后  “黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”黄疸应早期治疗，一般在十天左右正盛抗邪，治疗而愈为顺，若十余日治疗仍不见好转，乃邪盛正衰，治疗困难，便为逆候。

　　以口渴与否判断预后  “疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸易治。”渴者热邪盛，饮水反助其湿，故难治；不渴者，热邪不盛，症轻较易治。

　　以大便通利与否判断预后  黄疸大便是否通利，关系到病邪的出路。若腑气不通，必须通下，不但酒疸、谷疸用下法，从大便泻去其邪，即如女劳疸大便亦应通畅，如服硝石矾石散后，“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也”。据此推论，则大便畅者，其病顺，大便难者，其病逆。

　　以腹满与否判断预后  腹满为黄疸病常有症状。如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄疸者……腹满欲吐”等，以黄疸乃脾湿中阻，气机不畅所致，尚不属重候。唯女劳疸久之变为黑疸，更伴有腹泻者，为难治，预后差。盖以女劳疸为肾病，若致腹满，便为肾病及脾，由先天而及后天，化源将竭，故为难治。当然，若一般黄疸腹满，更加不尿、呕哕，乃由脾及肾，亦为危重证。

　　以小便通利与否判断预后  仲景说：“阳明病……小便必难，此欲作谷疸。”“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”“夫病酒黄疸者，必小便不利。”都说明小便不利，湿无去路，是发疸的原因。进而论之，病黄疸后，小便仍不利，其病当然也就严重。仲景在茵陈蒿汤方后说：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”说明服药后小便通利，湿热下泄，黄疸自然减退。故《诸病源候论》说：“黄病者……但令得小便快，即不虑死。”

　　《伤寒论》说：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿……若不尿腹满加哕者，不治”(234条)。三阳合病，黄疸又见时时哕，乃胆胃之气上逆，若挟冲气上冲，将有血随气逆，肝失藏血，损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满，乃胃肠腑气不通；小便难，是膀胱气化失职；进而不尿腹满加哕，说明已影响到肾脏功能衰竭，这是尿毒症的征象。仲景明确指出不尿为不治，其预后自然险恶。强调：“诸病黄家，但利其小便。”使湿热从小便迅速排泄，这是治疗黄疸的大法。

　　以脉象判断预后  《伤寒论》说：“伤寒脉浮而缓……身当发黄。”(192)《金匮要略》说：“寸口脉浮缓……脾色必黄，瘀热以行。”都说明浮缓是黄疸常有的脉象。但若到黑疸阶段，“腹如水状不治”，此时“其脉浮弱”，乃肾之精气大虚，正不抗邪，实为难治。后杨士嬴《仁斋直指》说：“疸脉缓大者顺，弦急而坚者逆。”弦急而坚是病邪亢进之征，故为逆候。现代医学认为，黄疸之胆血症，因胆酸刺激心脏迷走神经，可见脉搏迟缓。胆酸滞留是湿热瘀滞血脉的结果，所以“脾色必黄，瘀热以行”。《诸病源候论》曰：“有得病即身体面目发黄者，有初不是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者是急黄也。”急黄初期而见“心战”，说明心脏受到严重损害，也必然影响脉搏之变化，即如杨氏所论弦急而坚之脉象，或可见之，故病情严重，预后不良，可补仲景之未及。