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文章导读: |
张仲景于《伤寒论》中论及黄疸,又于《金匮要略》中设黄疸病篇,今据两书探讨黄疸病证治规律如下。
黄疸正义
黄疸病可见于现代医学的多种疾病,尤以湿热交蒸所致的黄疸型肝炎较为多见。《内经》说:“湿热交蒸,民当病瘅。”指出瘅(疸)病是湿热之邪所引起。《素问·平人气象论》说:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》说:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,小便黄亦,脉小而涩者,不嗜食。”概括了黄疸型肝炎的一般症状和体征。
然而仲景所论黄疸是广义的。如说“诸病黄家”、“诸黄”,又说“黄疸病小便色不变”,“男子黄,小便自利”等。仲景书有“女劳疸”之称,谓“此为女劳得之”。认为肾病可以发生疸证,其候“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸”。久之可变成黑疸,面黑微黄,目四周青,心中如瞰蒜薤状,大便溏黑,肌肤不仁等。酒疸久久不愈可变为黑疸,如黄疸型肝炎久延不愈而致晚期肝硬化者,即可见到此种证候。由此可见,仲景之女劳疸非专指黄疸病,是作为鉴别诊断而提出的。再有男子虚劳萎黄,是气血两亏所致,亦应视作鉴别诊断。仲景所论黄疸包括今之急性黄疸型肝炎、钩端螺旋体病、急性胆囊炎、胆石症、败血症、回归热、中毒性感染、蚕豆黄、疟疾、晚期门脉性肝硬化、急性肝萎缩、阿狄森氏病、贫血等,皆可在不同阶段出现发黄证候。正因为如此,异病同证便可以同治。故黄疸可用猪膏发煎,亦可用柴胡汤。女劳疸演变成黑疸可用硝石矾石散,酒疸变为黑疸亦可用之。黄疸一病有虚实寒热的不同证候,所以同病异证又需要异治。如热胜者用茵陈蒿汤,湿胜者用茵陈五苓散,中虚者用小建中汤等,体现了张仲景对黄疸辨证论治的精神。
病 因
感触外邪 《伤寒论》说:“伤寒身黄而发热” (262),“伤寒七八日,身黄如橘子色”(261),“伤寒瘀热在里,身必发黄”(263)等,即为外感寒邪所致黄疸。又如“师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之”,乃说明疸病由热邪、湿邪所致。寒、热、湿皆属于热病范畴,故《千金翼方》说:“凡遇时行热病,多必内瘀著黄。”《三因方》说:“五疸之外,有时行瘅疟、风寒、暑、湿等疸证不同。”感触六淫邪毒可致黄疸。至若淫邪毒盛,伤及营血,则发急黄,乃黄疸之重症。如《诸病源候论·急黄候》便说:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”
饮食不节 《金匮要略》曰:“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄,名曰谷疸。”即以黄疸病责之于饮食不节或饮酒过度,损伤脾胃机能,水谷酝酿湿热,熏蒸肝胆,胆汁泄溢;浸淫肌肤而发黄,故有谷疸、酒疸之称。
脾胃阳虚 如《伤寒论》说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅”(200),“太阴者,身当发黄”(192)等,乃脾阳虚不能化湿,寒湿郁阻中焦,胆液被阻,溢于肌肤,而发黄。故《类证治裁·黄疸》说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉则发而为黄。”
虚劳血亏 《金匮要略》曰:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”此即虚证黄疸。《医宗金鉴》说:“妇人产后经崩,发黄色者,乃脱血之黄色,非黄疸也。今男子黄,而小便自利,则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故,以致虚黄之色外现,斯时汗下渗利之法俱不可施,唯当与虚劳失血同治,故以小建中汤调营卫,黄自愈矣。”黄疸病程中若有虚黄证候,亦可从虚劳论治。
血瘀湿阻 《金匮要略》说:“尺脉浮为伤肾。”“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。”其证身虽黄,而额上黑,大便必黑,乃肾虚血瘀,湿邪阻滞所致。亦有酒疸经治不愈,邪渐入血分,久久变为黑疸,其证面目虽黑,而微带黄色,是由脾而及肾也。
分 类
仲景论黄疸,在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸);在《金匮要略》则称为谷疸、酒疸、女劳疸,而酒疸、女劳疸久之可演变成黑疸,又有虚劳萎黄,总计有六类,其中女劳疸与萎黄可视作鉴别诊断。究其阴阳虚实属性,则瘀热发黄为实热证,谷疸有属于湿热者,有脉迟属寒湿者,酒疸为燥热证,女劳疸为肾虚瘀热,黑疸为阴虚血瘀,虚劳萎黄乃气血失荣。瘀热发黄、谷疸热化、酒疸为黄疸阳证;谷疸寒化、黑疸、萎黄则为黄疸阴证。仲景明论六种黄疸,至隋代巢元方据证分作九疸候,唐代王焘更有三十六黄之称,愈演愈繁。元代罗天益则由博反约,将黄疸分为阴证阳证两类。明代张景岳宗其说:“黄疸……不出阴阳二证,大抵阳证多实,阴证多虚,虚实弗失,得其要矣”(《景岳全书·黄疸》),并确立阴黄阳黄之命名。然清代沈金鳌认为,阴黄阳黄乃“湿热郁蒸变色,大抵湿胜则所熏之色熏黄黑晦,热胜则所熏之色如橘黄鲜亮,最宜分别”(《杂病源流犀烛》)。如果说景岳以虚实分黄疸为阴阳二证,尚可概括仲景广义黄疸之论,那么沈氏以湿热分阴阳,则只是仲景所论黄疸的部分内容。
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