《伤寒杂病论》黄疸诊治规律探要

　　预后顺逆

　　以日期判断预后  “黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”黄疸应早期治疗，一般在十天左右正盛抗邪，治疗而愈为顺，若十余日治疗仍不见好转，乃邪盛正衰，治疗困难，便为逆候。

　　以口渴与否判断预后  “疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸易治。”渴者热邪盛，饮水反助其湿，故难治；不渴者，热邪不盛，症轻较易治。

　　以大便通利与否判断预后  黄疸大便是否通利，关系到病邪的出路。若腑气不通，必须通下，不但酒疸、谷疸用下法，从大便泻去其邪，即如女劳疸大便亦应通畅，如服硝石矾石散后，“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也”。据此推论，则大便畅者，其病顺，大便难者，其病逆。

　　以腹满与否判断预后  腹满为黄疸病常有症状。如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄疸者……腹满欲吐”等，以黄疸乃脾湿中阻，气机不畅所致，尚不属重候。唯女劳疸久之变为黑疸，更伴有腹泻者，为难治，预后差。盖以女劳疸为肾病，若致腹满，便为肾病及脾，由先天而及后天，化源将竭，故为难治。当然，若一般黄疸腹满，更加不尿、呕哕，乃由脾及肾，亦为危重证。

　　以小便通利与否判断预后  仲景说：“阳明病……小便必难，此欲作谷疸。”“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”“夫病酒黄疸者，必小便不利。”都说明小便不利，湿无去路，是发疸的原因。进而论之，病黄疸后，小便仍不利，其病当然也就严重。仲景在茵陈蒿汤方后说：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。”说明服药后小便通利，湿热下泄，黄疸自然减退。故《诸病源候论》说：“黄病者……但令得小便快，即不虑死。”

　　《伤寒论》说：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿……若不尿腹满加哕者，不治”(234条)。三阳合病，黄疸又见时时哕，乃胆胃之气上逆，若挟冲气上冲，将有血随气逆，肝失藏血，损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满，乃胃肠腑气不通；小便难，是膀胱气化失职；进而不尿腹满加哕，说明已影响到肾脏功能衰竭，这是尿毒症的征象。仲景明确指出不尿为不治，其预后自然险恶。强调：“诸病黄家，但利其小便。”使湿热从小便迅速排泄，这是治疗黄疸的大法。

　　以脉象判断预后  《伤寒论》说：“伤寒脉浮而缓……身当发黄。”(192)《金匮要略》说：“寸口脉浮缓……脾色必黄，瘀热以行。”都说明浮缓是黄疸常有的脉象。但若到黑疸阶段，“腹如水状不治”，此时“其脉浮弱”，乃肾之精气大虚，正不抗邪，实为难治。后杨士嬴《仁斋直指》说：“疸脉缓大者顺，弦急而坚者逆。”弦急而坚是病邪亢进之征，故为逆候。现代医学认为，黄疸之胆血症，因胆酸刺激心脏迷走神经，可见脉搏迟缓。胆酸滞留是湿热瘀滞血脉的结果，所以“脾色必黄，瘀热以行”。《诸病源候论》曰：“有得病即身体面目发黄者，有初不是黄，死后乃身面黄者，其候得病但发热心战者是急黄也。”急黄初期而见“心战”，说明心脏受到严重损害，也必然影响脉搏之变化，即如杨氏所论弦急而坚之脉象，或可见之，故病情严重，预后不良，可补仲景之未及。

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