沉脉的特征、形成机制及主病研究

5 所主病证

5.1 主里证

沉脉主里, 这是最基本的主病。《伤寒杂病论·平脉法》载:“寸口脉……沉在里”, 明确指出沉脉主里证。《素问·平人气象论》载:“寸口脉沉而坚者, 病在中。”“中”就是“里”的意思。至于“坚”, 作为脉象来讲可作“实”, 解释为有力, 紧脉、弦脉等皆属此类, 《太素·寸口诊篇》载:“寸口脉中手沉而紧者, 曰病在中。”《素问·平人气象论》还指出:“寸口脉沉而弱, 曰寒热及疝瘕及腹痛。”可见沉脉主里, 有沉而有力与沉而无力之别, 分别见于不同性质的里证。

(1) 阴寒内盛。阴寒内盛, 脉多沉而兼紧, 兼弦;阴寒凝结, 则沉且迟。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》载:“绕脐痛, 若发则白汗出, 手足厥冷, 其脉沉紧者, 大乌头煎主之”, 此为阴寒锢结, 气机闭塞, 治宜大辛大热之乌头祛寒破结, 温通血脉。如沉脉与弦脉相兼, 则主痰饮内停, “脉沉而弦者, 悬饮内痛”, 治宜用十枣汤破逐水饮。

一般来说, 阴寒越盛, 其脉越沉。故仲景脉学中常以之作为阳气多少的标志, 例如《伤寒论》327条载:“厥阴中风, 脉微浮为欲愈, 不浮为未愈。”厥阴寒证脉多沉, 现见浮, 说明阳气来复, 《伤寒杂病论·辨脉法》载:“阴病见阳脉者生, 阳病见阴脉者死。”此阴证见阳脉, 阳气来复之征兆, 故可断为欲愈。至于“阳病见阴脉者死”, 说的是阳病见到阴脉, 病情重, 预后不佳。例如《伤寒论》208条:“阳明病, 脉迟, 虽汗出, 不恶寒者, 其身必重, 短气, 腹满而喘;有潮热者, 此外欲解, 可攻里也。手足濈然汗出者, 此大便已硬也, 大承气汤主之……。”阳明病属于里实热证, 其脉象, 186条指出“伤寒三日, 阳明脉大”。现见迟脉, 表明腑气不通, 气血不畅, 脉道不利, 属于阳明病重证, 预后不佳。阴脉除了迟, 还有“沉涩弱弦微, 此名阴也” (《伤寒杂病论·辨脉法》) 。病案1:龚某, 男, 30岁。2013年11月13日就诊。患慢性胃肠炎多年, 大便不调, 排便不畅。多方医治无效。脉沉, 关滑尺弱, 舌红暗, 苔白。辨证为肾阳不足, 水湿化热。予四逆汤加减。处方:制附片10g, 干姜10g, 人参10g, 炙甘草10g, 陈皮10g, 黄芩10g, 黄连10g, 白花蛇舌草30g, 木棉花15g。7剂。2013年11月27日复诊, 自述上药共服用14剂, 诸症消失。诊其脉沉细, 舌红暗苔白。《内经》载:“大则邪进, 小则平”, 关脉由滑转细, 病症缓解。病案2:侯某, 女, 65岁, 2011年11月21日就诊。肺癌手术后, 服用易瑞沙已经1年余, 有高血压病史, 正在服用降压药。近期咳嗽痰多, 痰色黄, 夜间为甚, 胸闷短气, 呃逆, 肠鸣。寸脉滑数, 尺沉弱, 两手脉同。舌红苔黄。治以清热化痰, 温胆汤加味, 7剂。服用到第3剂时, 咳嗽气短加重, 遂停止用药来门诊复诊。反复思考, 是否辨证错误, 因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄, 舌红苔黄, 寸脉滑数, 先开小青龙汤3剂, 服用后再诊, 自述较第1次方感觉有所改善, 于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红, 再服用7剂而缓解。此案先后3次易方, 虽一派痰热之象, 但尺脉沉弱是关键, 辨为肾阳虚, 寒湿内盛, 肺气不宣而收效。

(2) 水饮。《金匮要略·水气病》载:“脉得诸沉, 当责有水”, 又载“寸口脉沉滑者, ……名曰风水”, 水饮致病, 出现沉脉, 乃水湿在表, 压抑脉道所致。沉脉主水, 一般以相兼脉形式出现, 如沉滑、沉弦、沉紧。例如《伤寒论》67条:“伤寒, 若吐、若下后, 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩, 脉沉紧, 发汗则动经, 身为振振摇者, 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”脾虚水停的脉象就是沉紧。病案:邓某某, 女, 50岁, 2013年11月20日就诊。患有甲亢、类风湿、贫血、慢性支气管炎等多种疾病, 咳嗽多年, 痰多色白, 怕冷。脉沉弦有力, 舌淡暗苔白。辨证为肺脾肾阳虚, 痰湿内阻。麻黄附子细辛汤加人参。服药2周后病情明显减轻。此为痰饮病, 脉沉弦有力, 以温化为治。

(3) 阳气虚衰。阳气不足, 鼓动无力, 脉多沉而兼弱, 兼微, 由于肾为阳气的根本, 故此脉象尤其多见于少阴病。《伤寒论》少阴病提纲证281条指出:“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也。”300条:“少阴病, 脉微细沉, 但欲卧, 汗出不烦, 自欲吐。至五六日, 自利, 复烦躁不得卧寐者, 死。”对这种情况, 《伤寒论》323条指出:“少阴病, 脉沉者, 急温之, 宜四逆汤。”病案:黄某某, 男, 40岁, 2003年8月16日就诊。患者因生意需要, 经常陪客户饮酒, 每次饮酒后觉发热, 口黏, 口苦, 须饮凉茶方可减轻, 先是1杯, 后来发展到饮3杯才觉有效, 如此2年余。最近几月来觉精神萎靡不振, 胃脘胀满, 头重如裹, 四肢沉重无力, 小便黄, 口苦, 尤其口黏严重, 已服用中药2月余, 病情逐渐加重。查阅病例, 前医所开之药, 均为清利湿热之品。舌红暗, 舌苔黄腻, 脉沉细无力, 尺脉尤甚。辨为脾肾阳虚, 以四逆汤加减:制附片10g, 干姜10g, 生晒参15g, 黄芪15g, 炙甘草10g, 薏苡仁15g, 砂仁5g, 7剂。处方开好后患者一看大热天服用附子、干姜, 面露难色, 经反复做工作, 最后同意将原方剂量减半, 服用7d以观察效果。当时即明确告诉他, 由于剂量减少, 服药过程中只要不出现明显不良反应即可, 说明辨证是对的。7d后患者如期而至, 告知无任何不适, 于是恢复原方剂量, 再服用7d, 症状明显缓解, 再以原方加减15d而愈。此案由于症状、舌象非常类似湿热证, 故2个月来一直被当作湿热证治疗, 这里, 脉沉细无力、精神萎靡不振是辨证的要点。

(4) 气机郁滞。气血在脉道的运行, 不仅需要阳气的鼓动, 还依赖于肝气的疏泄。肝失疏泄, 气机不利, 亦可见沉脉, 多沉弦或沉弦细。例如《伤寒论》318条载:“少阴病, 四逆, 其人或咳, 或悸, 或小便不利, 或腹中痛, 或泄利下重者, 四逆散主之。”虽然未指明脉象, 其脉象从临床经验看多为沉弦或沉弦细。再如《伤寒论》365条:“下利, 脉沉弦者, 下重也……。”这里讲的是厥阴热利, 病机为湿热内蕴, 壅滞大肠, 气机不畅。脉象的特征是沉弦。此外, 由于邪气郁闭, 阳气内伏, 脉道不利, 也常见到沉脉。例如《伤寒论》350条载:“伤寒脉滑而厥者, 里有热, 白虎汤主之。”此乃里热炽盛, 热伏于里, 阳气不能外达于四肢, 故手足厥冷。此处的滑, 当为沉滑, 阳气不能外达故脉沉;邪气盛, 故脉滑。

(5) 血虚。血虚, 脉道失去充盈, 脉必沉, 此时多为沉细脉。宋·陈无择言:“细为气血俱虚。” (《三因极一病证方论》) 现代脉学研究[3]揭示, 细脉的形成与有效循环容量减少、心脏射血阻抗及总外周阻力增加、每搏输出量降低有关。病案:刘某某, 女, 41岁, 2011年11月26日就诊。患者多年来四肢不温, 夏季都需要穿袜子, 天冷时尤甚。诊其脉沉而细, 舌暗淡苔白较厚。此乃阳气不足, 血虚寒凝。拟当归四逆汤加味:当归10g, 桂枝10g, 芍药15g, 细辛10g, 通草10g, 人参15g, 制附子10g, 炙甘草10g, 大枣5枚。因患者路途较远, 嘱其服用14剂后再来复诊。数月后来电话, 说服完14剂后症状明显减轻, 自行又用原方再服用了2周, 病情基本缓解。

(6) 阴虚内热, 脉多沉而兼细数。《伤寒论》285条载:“少阴病, 脉细沉数, 病为在里, 不可发汗。”指的是少阴热化证, 肾阴亏虚, 不可发汗。

5.2 见于表证

(1) 表证初期。感受风寒之邪, 因寒性凝泣收引, 腠理闭郁, 经脉不畅, 阳气一时不能外达, 故脉不仅不浮, 反而见沉 (紧) 。如《四诊抉微》载:“表寒重者, 阳气不能外达, 脉必先见沉紧。”这也是《伤寒论》3条“太阳病, 或已发热, 或未发热, 必恶寒, 体痛, 呕逆, 脉阴阳俱紧者, 名为伤寒”中恶寒为什么总出现在发热之前的原因。对此, 已故名医姜春华[4]老先生深有体会, 其指出:“凡初病恶寒, 脉多沉紧不显浮大, 迨热渐增, 脉渐浮, 若发热逐渐增盛, 其浮必与他象相兼, 如数、洪等。” (2) 太少两感。民间俗以“肾伤寒”、“夹阴伤寒”称之。太少两感证是由于少阴阳气虚弱, 感受寒邪, 太阳、少阴两经同时发病, 较单纯的太阳伤寒要严重。辨别太少两感证的重要依据是脉沉。对于太少两感的治疗, 根据程度有太少同治和先少阴后太阳的不同。例如《伤寒论》301条载:“少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 麻黄细辛附子汤主之。”而92条载:“病发热头痛, 脉反沉, 若不差, 身体疼痛, 当救其里, 四逆汤方”。病案:唐某某, 女, 45岁, 2012年8月12日就诊。患者因吹空调时间过长而感冒, 自行购买小柴胡冲剂服用2d, 症状有加重趋势。恶寒, 头痛, 周身不适, 咳嗽, 舌红暗, 苔白, 脉沉。此乃太少两感, 治以麻黄细辛附子汤, 3剂而愈。

综上所述, 沉脉的形成机制复杂, 主病较多, 多以相兼脉形式出现, 并且既主里证, 也可见于表证, 在临证时须仔细辨别。

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