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毛德西谈经方应用六要

  • 文章导读:毛德西为河南省中医院主任医师,首届全国名中医,第三批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从事中医内科临床工作近60年,学验俱丰,临证推崇经方、善用经方。近日,他就应用经方的体会进行了系统讲述,现整理于后,以飨读者。

      温故知新

      毛德西认为,对于经方的学习应当是一辈子的事,绝不可浅尝辄止、一曝十寒。只有不断地学习,不断地理解原义,才能有新的收获。

      学习经方,不是单纯从书本上学,更重要的是从临床中学。“熟读王叔和,不如临证多。”这句话强调的是临床实践比书本知识更实用。但从理论与实践关系而言,不如改为“熟读王叔和,还要临证多。”边读书,边临证,则是最好的学习方法。毛德西很赞成清代温病学家吴鞠通的方法,即“进与病谋,退与心谋”。

      有人认为,背会了《伤寒论》,就懂得了经方。事实上,背诵只是学习经方的第一步,关键还是吃透内涵。而要吃透其内涵,就必须在反复阅读的基础上,将条文、方剂、药物等内容,进行前后对照、表里对照,力求知晓“同中有异、异中求同”。对每一章节的经方进行梳理,明确每首经方出现的前提、对应的证候、治疗的病种及其应用方法等。这样的学习,经过多次反复,才能掌握其中的奥义。

      重视临床

      经方的生命力在于临床疗效。毛德西经常讲,脱离临床去讲经方,就会显得苍白无力。学习的目的在于应用,在于治病救人。清代陈修园说得好:“经方愈读愈有味,愈用愈神奇。凡日间临证立方,至晚间一一于经方查对,必别有神悟。”毛德西将经方的魅力概括为六个字:安全、显效、价廉。经方何以使用两千年而不衰,原因就在这里。所以说不管是何等高明的医生,经方是应当首先选择的方药。翻阅毛德西的门诊记录,每上午诊治三四十个病人,使用经方者就有二十余人。毛德西在临床上遣方用药的规律是:“经方为先,时方为续,汲取名方,拟创新方。”所谓“拟创新方”,就是在经方的基础上创立新方,如治疗新冠肺炎的清肺排毒汤,就是抗疫的新经方。

      毛德西说:“脑海里要有一张经方谱,如治疗心脏病,首先想到的是瓜蒌薤白半夏汤、炙甘草汤、桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、桂枝芍药知母汤等;治疗脾胃病,首先想到的是半夏泻心汤、黄连汤、厚朴半夏生姜甘草人参汤等。只有将经方记熟了、用熟了,才能有发挥、创新的能力,才能针对复杂的疾病梳理出新方,获得更好的疗效。”

      谙熟药性

      清代医学家程钟龄在《医学心悟》中,将用药不对证列为医生三大误之一。他说:“医家误,药不称,重病药轻轻反重,轻重不均皆误人,此道微乎危亦甚。”他还由衷地告诫:“劝君举笔须留意。”毛德西指出,当前拟方用药有三大误区:一是大方多,二是用贵重药多,三是用西医思维开方多。对于经方,不是继承与发挥,而是任意扩大,随意加药。一个医生对所用的方药不了解、不清楚,药物的疗效肯定不如意。

      对药物性能的了解,读书很重要。首先要读《神农本草经》,其次是《本草纲目》《本经疏证》《本草思辨录》等。在了解药性的基础上,还要明确经方的配伍,不但要了解相辅相成配伍,更要了解相反相成配伍。前者如桂枝麻黄石膏知母;后者如大黄附子黄连干姜等。相反相成配伍是经方的精髓,是治疗疑难杂病的重要武器。在明确药性的前提下,要仔细观察药物的反应。《医学衷中参西录》中记录了许多张锡纯亲自尝试药物的实例,这种治学精神值得后人学习。

      方证合一

      方证合一,又名“方证学”,就是方与证的有机对应。这种认知从唐代孙思邈开始,他是从《伤寒论》中的桂枝证、柴胡证悟到的。到了清代,举方证学的医家以柯韵伯、徐灵胎为代表。其中徐灵胎的《伤寒论类方》对后世影响最大。他将经方分为12类,每类先定主方,同类诸方附后;并将每方的精思妙用,条分缕析。如桂枝汤类,后附19首方,每方都有原文,并有徐氏个人见解、药性分析等。徐氏如此钻研七年,五易其稿,为后人留下了一本学习经方的“方证学”读本。他说:“此书之成,后之读《伤寒论》者,庶可以此为津梁乎。”

      方证合一不是简单的一个方对应一个症状,而是对应一组症状群,这个症状群经过历代医家的认知、提炼,多赋予一个证候名称,如桂枝汤对应的是营卫失和证,麻黄汤对应的是风寒闭肺证,麻杏石甘汤对应的是表寒肺热证,小青龙汤对应的是表寒夹水饮证。而复杂的证候对应的则是具有补泻兼施、升清降浊、清热祛寒、扶阳滋阴等作用的经方。掌握这种“方证学”非一朝一夕之事,它立足于临床,提高于思考,熟练于反复实践。

      谨守病机

      病机是反映疾病在发生、发展过程中,病因作用于人体脏腑经络所呈现出的不平衡状态。这种不平衡状态,主要表现在气血阴阳的盛衰,或虚实寒热的多寡,有局部的不平衡,有整体的不平衡。医者所选用的方药,正是对这种不平衡状态的纠正与补充。如果我们不了解病机的性质,包括病位、病性、病因、病势等,所用的方药就是无的放矢。所以前人说“用药容易认证难”,强调了认识疾病的重要性。

      应用经方,必须明了病机的本质,而要了解病机的本质,就必须用整体观与辩证观去考察、去思考。正确的思路是确定疗效的关键。只有抓住疾病的本质,遣方用药才能做到有的放矢。如果仅仅从症状角度去观察,不是从症状的背后去寻找其病机,那样所得出的结论就必然是片面的、不完全的,而由此所拟定的方药也必然是离谱的。

      与时俱进

      经方之所以历经两千年而应用不衰,主要是有中医基本理论的指导。脱离理论的指导,经方就成为文献上的“死方”,不会被人们印记在脑海里,更谈不上有“复杯”之效。在抗击新冠肺炎的关键时刻,中医人拿出了新的经方,在临床上应用,取得了显著疗效。我们要加快对经方研究的步伐,包括组方研究、药效研究、制剂研究、毒理研究等。

      期望不久的将来,会有更多新的经方及其新制剂问世,为预防和治疗流行性传染病,为解决危重病的关键难题,谱写出新的篇章。(禄保平 毛峥嵘 张文宗 河南省中医院毛德西全国名中医工作室)

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