从冠心病诊疗谈陈可冀院士中西医整合思想

整合医学(holistic integrative medicine,HIM)是樊代明院士提出的医学理念,是在将医学各领域最先进技术和各专科最有效的临床经验整合的基础上,将心理因素、社会因素和环境因素等加以整合,从而形成更适合人体健康和疾病治疗的新医学体系[1]。其中,中医与西医的整合是整合医学的重要组成部分。习总书记在全国卫生与健康大会上提出“中西医并重”,并强调要让中医药在重大疾病治疗中起协同作用。在中西医整合诊治冠心病方面,中国科学院院士陈可冀研究以活血化瘀及芳香温通方药治疗冠心病,其理论及疗效研究均取得丰硕成果。本文以冠心病的病因病理及诊疗过程为核心,分析陈可冀院士的中西医整合思想。中医人www.tcmer.com转载分享如下：

1 整合中医病因及西医病理理论,诠释急性冠脉综合征的病因病机

中西医整合诊疗疾病,非常注重发挥中医与西医各自优势,协同治疗。但因中西医的思维方式不同,形成了不同的理论框架,容易导致诊疗中的中西医各自为政,难以实现完全意义上的整合。因此,实现二者在认知层面的融合非常重要,只有对疾病的认识达到统一,才能实现治疗用药的精准。陈院士在接触大量冠心病心绞痛患者的过程中,注意到应用活血化瘀方药确有助于缓解疼痛,且可减少硝酸酯类药物的用量,由此联想到传统理论“气血流通,百病自已”“通则不痛”的认识,与现代改善心肌供血思路之间具有极好的可通约性[2],创造性地提出“血瘀贯穿疾病始终”的理论,由此形成了心血管病治疗的“活血化瘀现象”。

陈院士在冠脉综合征致病因素的确定中,将冠心病发病过程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成等理化指标归于中医学“血脉瘀阻”范畴,将动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、出血、脂质成分外溢、血栓形成等病理改变归于中医学“痰瘀互结”的范畴,提出痰瘀互结、秽浊蕴积是急性心肌梗死病机的一个重要方面。此外,由于斑块破裂、血栓闭塞引发的组织损伤坏死、炎症瀑布反应、氧化脂质沉积、细胞凋亡等病理改变,似非单一“血瘀”病因病机所能概括,陈院士认为其与中医学毒邪 “起病急骤、传变迅速、直中脏腑、腐肌伤肉”的致病特点有相似之处,故考虑冠脉综合征存在因“毒”致“瘀”或“瘀毒互结”致病的病因病机问题[3]。

在医学的发展历程中,病因认识上的每一次发展和创新,都会带来治疗方法学的进步和相应疾病临床疗效的提高,而陈院士对血瘀证理论的诠释无疑是冠脉综合征诊疗史上的一次重大飞跃。

2 对血瘀证和活血化瘀药作出现代科学的系统阐释

2.1 根据血液流变学表现将血瘀证进行分型

由于血液流变学的指标有水平差异,如血液黏度、红细胞变形能力及聚集性、血小板黏附性及聚集性、红细胞沉降率的水平等均有高低、大小、快慢的不同,血浆蛋白和凝血因子也有数量多少之分,故虽已明确血瘀证是冠脉综合征主要致病因素,且与血液流变学指标相关,但为了进一步研究其发病机制,筛选有效方药,需要对血瘀证进行分类。

陈院士[4]结合现代医学概念,将血瘀证分为血瘀证Ⅰ型(血瘀证高流变性型)及血瘀证Ⅱ型(血瘀证低流变性型)。具体而言,存在一种或多种血液高黏、高凝、高纤维蛋白原血症,高血栓素水平,或高血管反应性和血栓栓塞性疾病倾向的,为血瘀证Ⅰ型;而血液黏度偏低,红细胞压积偏低,或血小板总数/聚集力偏低,血浆蛋白等有形成分不足,凝血功能的某一环节不良的,则为血瘀证Ⅱ型。同时,陈院士指出,大多数血瘀证可归属于血瘀证Ⅰ型,如心肌梗死等。

2.2 根据西医理化指标对活血化瘀中药进行分类,以指导临床精确用药

2.2.1 血液黏度指标指导下的活血药分类

陈院士团队[5]在明确活血药具有降低高血液黏滞性作用的基础上,进一步研究不同类型活血药对血液黏滞性的影响,并根据其降低血液黏滞性的作用强弱将常用活血化瘀中药进行分类:①养血活血类药物指有养血和血脉作用者,包括当归、丹参、生地黄、鸡血藤等;②活血化瘀类药物指有活血、行血、通瘀作用者,包括川芎、红花、五灵脂、丹皮、益母草等;③攻瘀散血类药物指有逐瘀血下行作用者,包括大黄、元胡、苏木等;④破癥祛瘀药物指破血消瘀作用峻猛者,包括乳香、没药、三棱、莪术、桃仁、山楂、郁金、刘寄奴等。其中,破癥祛瘀类药物对降低血液黏滞性作用较为显著,其次为活血化瘀、养血活血类药物,攻瘀散血药力量最弱。

2.2.2 红细胞聚集性指标指导下的活血药分类

基于中医“血瘀证”与血液黏度的相关性,陈院士团队[5]又按照活血药对红细胞聚集性的影响,将其分成四类。具体分类如下。

一类:降低各种切速下血液黏度、降低红细胞聚集性作用明显,如益母草、郁金、桃仁。

二类:降低各种切速下血液黏度,但降低红细胞聚集性作用不如一类药物明显,如红花、三棱、当归、川芎及元胡。

三类:降低各种切速下血液黏度,但对降低红细胞聚集性作用不够显著,如莪术、乳香、没药、苏木、五灵脂、刘寄奴、赤芍。

四类:降低血液黏度及红细胞聚集性作用较差,如鸡血藤、山楂、丹皮。

活血药的理化指标分类法,有助于在冠心病“血瘀证”的治疗中,除可根据血液黏度水平从传统四类活血药中做出选择外,还可根据红细胞聚集性水平选择活血药,使活血药的应用更加精准高效。

3 结合现代医学量化冠心病诊断标准

作为《冠心病血瘀证诊断标准》制定专家组组长,陈院士等[6]在系统整理古今文献的基础上,通过完成系统评价、德尔菲法专家咨询、横断面诊断学试验及随机双盲对照临床研究,制定出冠心病血瘀证的诊断标准。诊断标准包括主要指标、次要指标及辅助指标,每项指标均由症状、体征及实验室指标组成,且均有相应赋分。诊断标准的制订,使冠心病血瘀证的诊断无论在宏观整体还是在微观病理生理改变的诊断方面皆有法可依,有标准可据,更具实用性及可操作性,同时也为防治冠心病的科学研究提供支持,成为中医临床病证结合诊断方法的一个范例。

关于毒和“瘀”“毒”互结的致病特点,整体和微观病理改变认识不够统一,辨证认识也不够规范,限制了中医药、中西医结合临床防治冠心病研究的深入和临床疗效的提高。陈院士等[7]综合文献研究、实验研究、小样本临床随机对照研究和前瞻性大样本队列研究结果,结合现代信息生物学分析,从宏观临床表征和微观理化指标变化两方面,在冠心病血瘀辨证诊断的基础上结合临床所见,建立了冠心病稳定期患者因毒致病的辨证诊断的量化标准。该诊断标准的建立,对早期识别冠心病高危人群,促进中医在冠心病防治领域发挥既病防变相关干预措施的优势,提高临床疗效,具有重要意义。

4 治疗、康复中的中西医整合

4.1 临床路径管理

临床路径是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征,是按病种设计最佳的医疗和护理方案。规范的临床路径不仅能有效降低住院时间和住院费用,同时也能显著提高医疗服务质量,对于构建和谐医患关系将具有重要意义[8]。2014年,以陈可冀、张敏州、霍勇为发起人的专家组[9],形成了“急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识”。专家组推荐中西医结合临床路径用于急性心肌梗死患者的治疗流程的管理。

4.2 治疗中的中西医协同

陈院士[10]认为,冠心病的治疗应以多靶点合理的整体治疗为基础,包括有效调节血脂代谢控制血压过高、抗血小板活性等措施,以改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,稳定易损斑块,改善预后,并降低心脑血管等事件,同时采用中药芳香温通开窍及活血祛瘀(化痰解毒),如此整合最有效的中西医治疗方案,以达到改善冠状动脉血流状态的目的。其次,在采用经皮冠状动脉腔内成形术、冠脉内支架植入术治疗冠心病、心肌梗死时,术后易并发冠脉再狭窄,陈院士[11]提出再狭窄发生与传统中医“血瘀证”有相关性,在西医常规处理基础上加活血化瘀方药血府逐瘀汤进行治疗,为冠心病介入治疗后的患者提供了有效的中药干预手段。此后,陈院士还通过简化血府逐瘀汤的药物而研制出精制血府胶囊、芎芍胶囊等,用于预防冠脉术后再狭窄。另外,对于介入术后急性冠脉综合征,陈院士团队[2]以益气活血中药(心悦胶囊+川芎胶囊)进行干预,其有效性和安全性均得到临床证实。

4.3 康复中的中西医协同

合理的心脏康复能有效改善患者生活质量,降低再住院以及血运重建率,降低死亡率,因此发展心脏康复对于心血管疾病的防治具有良好的前景和优势[12]。陈院士[13]倡导在心脏康复中,采用现代医学的康复技术手段、先进设备的同时,充分发挥中医特色,突出中医“未病先防、既病防变”的治病优势,结合传统的医疗方式,如中药,针灸、传统功法(太极拳、八段锦、易筋经)等,实现中西医结合,优势互补。陈院士提出心脏康复中要注重动静结合、形神共养,实现更高层面的康复。

5 活血化瘀中药治疗冠心病的效果评价

陈院士团队[14]根据血瘀兼证虚实的不同,相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等十余种活血化瘀方药治疗冠心病,并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床试验评价活血化瘀中药治疗冠心病的效果,证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛,具有改善心绞痛症状、抗心肌缺血的作用。此后,陈院士团队[15]运用循证医学系统评价中常用的Meta分析法,进一步证实了活血化瘀法防治冠状动脉介入治疗后再狭窄有一定的疗效, 在改善患者心绞痛复发率方面也有一定的优势。

卫生部部长陈竺院士[16]在“中国泰达生物论坛”中指出,“科学家通过对中医本质的深入研究,逐步突破中西医学之间的壁垒,创造 21世纪新的医学”。“现代医学的整体化”“传统中医的现代化”“建立中西医统一的理论体系”,是中西医在其架构下实现的完美统一。陈可冀院士在冠心病的诊疗过程中,首先将冠心病理化指标归属“血脉瘀阻”范畴,进而量化冠心病瘀血证病证结合的诊断标准,并根据理化指标细化活血化瘀药的分类,最终实现以活血化瘀法治疗冠心病的中西医整合。