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文章导读:

  在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

  记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹(补肾纳气)过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音(+++)。

  因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫),桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

  通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

  实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

  又有关专著难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类(六经证)聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

  不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

  另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

 

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