经方解表识未了

　　一是会诊病例：患者，女，35岁。脘腹胀满多年，有硬块成条状，两横两竖，以肚脐为中心，成井字型，脐上下动悸，病重时大小便不通，导泻后大便发热感，触诊能触到膨起的肠管，怕冷，口中和不渴，喝水就喝热水，发病时不能喝水吃饭，小便调，大便一天一次，不成形，舌淡苔白，脉沉弦。初诊用苓桂枣甘汤和厚姜半甘参汤，无效反而加重。

　　问其无恶寒、口干、头痛等症，告知为太阴茯苓饮方证，服之即安。这一例的经验教训是：未读懂《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，是讲表不解气上冲，是有表证的方证；此案脐上下动悸是水饮为患，纯属太阴无表证，用桂枝解表当然不效。

　　二是救治干燥综合征后期病案，具体病案是：某女，67岁，患干燥综合征16年，2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热，门诊中西药治疗效不佳，6月27日住院治疗，诊断为干燥综合征、肺纤维化合并感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗，维生素C、B6营养支持。中药以清热化痰、疏风润燥法，以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。一月后，咳嗽吐痰好转，他症无明显变化，仍汗出发烧体温每天波动于37.5℃～38.5℃。院内外多次会诊，结论谓干燥综合征后期，治疗加激素量、布洛芬而烧不退，患者慌恐不可终日。刻下症见：眼干，口干但欲漱不欲咽，汗出身热（37.5℃～38.5℃），汗落则恶寒，全身皮肤发紧，刺痛但按之不痛，头痛，耳鸣心烦，眼干甚无泪液，每日用人工泪液10余瓶，每1～2日去眼科清除脱落角膜细胞，左舌根灼痛、溃疡，双腨拘挛，大便干3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌质暗红，脉细弦数。

　　辨证为表里合病呈太阳阳明太阴合病，治以解表清里生津，服一煎，热除，大便畅，腨挛已。患者感到有生的希望，后随证治之五个月，症状及化验结果皆明显好转。同行好奇者急索其方，见是桂枝甘草龙牡加术芍汤(桂枝10克，炙甘草10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生白术30克，白芍30克)，此能退烧？不解其意。这里须细读经典联系临床，本案治验的关键：一是本案有表证，是表里同病；二是解表取微汗。

　　认清本案有表证甚为重要，患者发热汗出2月不退，眼干、口干、汗出身热、恶寒、全身皮肤刺痛按之不痛、头痛、耳鸣心烦。读《伤寒论》48条可明：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗……若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”本案汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显，为太阳病证不罢；又据口干、烦躁明显，可知为二阳合病。其证治还可由《伤寒论》118条得到启发：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”读懂这一条是非常重要的，原文是说：本来是太阳病，病在表应以发汗解表治疗，错误的治疗反以火逆、烧针、攻下造成烦躁，主要原因是大伤人体津液，不但使症不解，还引邪入里，形成太阳阳明合病，故使人烦躁；《伤寒论》有许多条文还记载了不正确的发汗，亦致人烦躁如第29条、147条、157条。由于误治造成本方证，不论是古代还是现代临床屡见不鲜，本例是常见典型，其特点是：长期用大量激素、布洛芬，西医谓正确治疗，而中医认为这是不正确的，大发汗使表不解而里热盛，因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腨拘等，具体病情是：表不解里热盛，并见津血虚而致腨拘挛、大便干，即呈太阳阳明太阴合病的桂枝甘草龙骨牡蛎加术芍汤方证。

　　本案解表清里生津血、解表退烧更是突出经方特点：后世疾病分外感、内伤，致使一些人认为慢性病无表证，经方认为不但急性病有表证，而且慢性病亦有表证。头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛，为表阳证中风证，治疗必以桂枝汤类方发汗解表，治疗不注意解表是错误的，西药用大量的布洛芬等过度发汗，使汗大出表不解，且津伤入里，使病情加重，前医不重视48条所论，用养阴清热重剂只治里，不注意解表，因而热不退。这里要特别注意的是，发汗解表要恰到好处，不能发汗太过，《伤寒论》有多处记载，反复强调不可发汗太过，如第12条桂枝汤煎服法中记载：“煎取三升，去滓，适寒温，服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳”；第35条麻黄汤煎服法：“煎取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗”，第38条大青龙汤煎服法：“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。”第48条：“二阳并病……如此可小发汗。”《金匮要略·痉湿暍病》第18条：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。”强调解表是“微似汗出”。本案长期大量服布洛芬，大汗出不但使表不解，而且致使里热盛津血虚，治疗这种表证，不但要小发其汗，更重要的是要同时清里热，养津血，故能使热退，并使其他症状好转。

　　由以上两案可知，临证识表是非常重要的，治表主以发汗，当无表证用发汗治疗，徒伤津液加重病情；当有表证时，不注意解表，使病情缠绵不愈，因此，必须重视表证的证治。

　　《伤寒论》详细记录、总结了前人有关表证证治经验，如能用心解读，心领神会，多能学以致用。但实践说明，对表证证治的认识并非易事，一者是前人文献记载不集中、不全面或不详，或传抄有误、或缺乏认识，如桂枝茯苓丸只有《金匮要略·妇女妊娠病》篇一条记载，症状只强调了瘀血，其他症状很不明确，以药测证，桂枝以解表降冲逆。又如《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”桃核承气汤方证有表证吗？方中桂枝的作用是什么？又如乌梅丸中有桂枝、柴胡桂枝干姜汤中有桂枝，它起解表作用吗？……这些都值得我们深思。对表证的认识，对药物作用的认识，对表证的治疗，古今并未十分明确，并未十分完善，需要后世经方医家在临床中反复总结经验，反复探讨提高认识，以逐渐完善其证治。

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