从“色病相合”探讨血液病的辨证论治

　《四诊心法要诀》是清代吴谦等人编著的中医诊断教科书，内容简明扼要，实用性强。笔者从“色病相合”的内容来探讨血液病的辨证论治。

　　髓实病多从肝热血瘀之实证辨治  慢性骨髓增殖性疾病包括真性红细胞增多症（真红）、慢性粒细胞白血病（慢粒）、原发性骨髓纤维化（骨纤）、原发性血小板增多症，可归属“髓实病”范畴，为患者体质阳盛或阴虚，加之久病肝郁，毒邪、火热、瘀血内攻骨髓，增生亢进，血气盛实所致。多表现为皮肤红紫、面目青黑、头晕目眩、胁肋胀满，腹中癥积，肢体疼痛，衄血紫斑，舌体瘀点、瘀斑。辨证常为肝热盛实，瘀血内阻。正如《四诊心法要诀》所载“肝病善怒，面色当青，左有动气，转筋胁疼。诸风掉眩，疝病耳聋，目视，如将扑惊”。因肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄和藏血；肝主筋，其经脉布于两胁。肝热上扰则面红目赤、头晕目眩；肝郁血瘀，经络阻滞则胁肋胀满、腹中癥积；肢体疼痛、衄血紫斑、舌体瘀点、瘀斑均为血瘀之象。治疗应清肝泄火，化瘀行滞，可选用当归龙荟丸、龙胆泻肝汤合桃红四物汤等。真红应加用活血破瘀药和虫类药物如三棱、莪术、全蝎、蜈蚣、水蛭等；慢粒应加用清热解毒、凉血散瘀之品如青黛、大青叶、猫爪草、赤芍、龟板；骨纤应加用填精养血、软坚散结之品如紫河车、阿胶、首乌、鳖甲、穿山甲等，疗效颇佳。

　　黄劳病多从脾虚湿蕴辨治  黄劳病是指既有溶血黄疸表现，又有贫血血劳表现的一类病证，相当于溶血性贫血如自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、地中海贫血等。表现为面色萎黄，倦怠乏力，少气懒言，动则气促，心慌心悸，目睛黄染，皮肤黄疸，尿黄如茶，或酱油样小便，多有脾脏轻度肿大，病久则出现面色皮肤黧黑等。中医认为，脾主运化水谷和运化水湿，为气血生化之源。脾虚则水谷不化，气血生化乏源，脏腑筋肉皮毛失其所养；脾虚则水湿不化，湿与寒热之邪相合，内蕴阻滞泛溢出现黄疸，甚至痰饮、瘀血随之而生，痰瘀胶结不解，病情缠绵难愈。因此黄劳病大都具有病程较长、反复发作、疾病难以痊愈等“脾虚湿盛”致病的性质特点。《四诊心法要诀》言“脾黄善忧，当脐动气，善思食少，倦怠乏力，腹满肠鸣，痛而下痢，实则身重，胀满便闭”。从临床分析，无论是脾虚血弱的血劳——萎黄病，还是脾湿阻滞的黄疸病，甚至是脾虚湿蕴的黄劳病，患者都会有面目肌肤发黄或/和尿液色黄的变化；由于脾虚失运，气血亏弱，四肢百骸失养，故有当脐动气，善思食少，倦怠乏力，腹满肠鸣等表现。故“健脾养血，利湿退黄”治疗黄劳病为常用之法，临床当根据脾虚与湿盛的程度权衡健脾和祛湿的力度；根据黄色的晦明、深浅决定温阳化湿、健脾化湿、清热化湿等不同治法，以切中病情；根据湿邪病位斟酌芳香宣透、苦温燥化、苦寒清利等因势利导，助邪外出。

　　多发性骨髓瘤从肾虚血瘀论治  多发性骨髓瘤为骨髓浆细胞异常克隆引起的一种以骨痛、贫血、肾损害为主要表现的肿瘤疾病，与《四诊心法要诀》描述的“肾黑善恐，脐下动气，腹胀肿满，溲便不利，腰背少腹，骨痛欠气，心悬如饥，足寒厥逆”有较多雷同之处。本病表现为“肾虚血瘀”的诸多特点，以肾阳虚为主要证型。肾主藏精，主骨生髓，精能化血，精血同源。故肾虚血瘀可致精血失荣，瘀阻络脉，骨失其养，出现腰背骨痛；精不化血则气血亏虚，血失濡养，出现心慌少气；肾气不能温化水液则水肿、小便不利，严重者出现气喘、腹水；由于肾阳不能外达温煦四肢，故出现四肢厥逆。补肾活血为治疗多发性骨髓瘤的基本法则，或温肾活血，或滋肾活血，佐以补肝、利湿、解毒等方法，通过内服参芪益肾饮，外敷四味止痛散，配合化疗治疗本病，确能改善患者贫血、骨痛、水肿等症状，提高患者生活质量，延长生存期，具有明显的增效减毒作用。

　　总之，《四诊心法要诀》所介绍的四诊方法为临床辨识病证和辨证论治提供了极其丰富的内涵，值得深入研讨。