“辨证论治”的核心价值在技术传承

 “辨证论治”的内涵

  亟须厘清

  几十年来，贯穿中医课堂教学的一个核心宗旨，就是努力地让学生记住：中医的临证过程是一个独具特色的“辨证论治”过程。

  然而耐人寻味的是，让中医人一直引以为豪、作为招牌挂在嘴边的“辨证论治”，其实质是什么？似乎始终是一个内涵和外延皆模糊不清的概念。更有甚者把“辨证论治”当成了随心所欲处方用药的“挡箭牌”。

  其实有一点是可以肯定的，无论是称之为传统的“辨证论治”也好，还是名之为现代的“诊断治疗”也好，其本质应该是一致的，都属于看病的技术范畴。既然是技术，就应该有技术指导要领，有操作规范要求和技巧。科学技术史通识教育明确告诉我们，在确保最佳效果的前提下，技术应该是以追求简单化、标准化为最高境界的。传承传统技术需要有操作技术规范的提炼，尤其不应该出现诸如同一个患者的舌质，此医生望诊是舌红，彼医生望诊却是舌淡这类辨证混乱现象。

  教材的“证型”总结

  缺少技术规范

  我们都是从中医院校走出的毕业生，当初带着满肚子背得滚瓜烂熟的名方、名药走向临床，觉得这成百上千的方子足以应付天下病证。然而现实是，当面对一个个真实患者时，却越来越发现“天下无方会用”。

  再现一下我们临证时的情景，想看看问题究竟出在哪个环节。譬如当我们平生面对第一个主诉咳嗽的患者时，该怎么处理？首先是依据教科书里教的知识。一直以来，中医临床教科书里不同的病证，都会介绍很多“证型”。教学的要求就是要学生强记下证型的症状、治则、方药。当面对主诉咳嗽的患者时，刚接触临床的我们脑海里会本能地先将熟记下来的咳嗽证型过滤一遍，看看能否“对号入座”。如果能与教材上的某一证型大体对上，或许可以勉强开出一张处方，然而大多时候，根本对不上号。

  我们也明白，辨证论治当然不应该是一个简单的对号入座的过程。因为老师曾反复强调，要因人而异，灵活辨证，而这也正是中医的优势所在。问题是，如何采集患者的相关信息？怎么记录信息？怎么分析信息？怎么针对病情去灵活处方？这一系列的辨证技术细节问题需要规范化的指导，但教材上基本未涉及，以致我们无从下手。这些经历的困惑让我们反思：教材罗列的“证型”是方法吗？好像不是。“方法”应该是临床上行之有效、可供遵守的技术路线指导。或许教材罗列的这些“证型”是基于临床上的高概率病例，所以才成为我们临证的模板？好像也不是。纵览一些古今名家治咳的成功案例，与教材“证型”模板的吻合率是很低的。教材的“证型”罗列显然只突出了“证”，而忽略了“辨”的技术内涵。

  传承技术的关键

  在于授之以“渔”

  如今的中医临床类教学，基本上是要让学生拼命地记住几十甚至几百个证型方剂。然而中医的“名方”和“有效方”还真不是一回事。所谓“历史名方”“祖传秘方”在我们手中如果不能变成“有效方”，就会失去其应有的价值。而且强记证型方剂的结果，会无意中引导学生在临证时陷入“对号入座”的思维模式，这就违背了“辨证论治”的理念。

  我们不妨试着用一道算术题原理来反思一下学习方法：如果仅仅记住10个名方的功用，意味着也许获得了可以解决10种病情的能力。但若记住了10味中药性味及功效，并能熟练掌握10种中药在不同排列组合下（方剂）会产生怎样的效果，即处方技术，那么就有解决远远不止10种病情能力的可能性。让学生强记证型、方剂，显然是低级的教学方法，也不符合“辨证论治”的基本精神。

  即使西医，虽有《诊断学基础》，但对于每一个病症，同样有诊断细则和要点。我们的中医教学虽有《中医诊断学》，但每个病种的诊断细则都被“证型”代替了。追溯经典，《黄帝内经》就有专门的“咳论”篇，篇中不仅提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”这个著名的观点，还在这个观点下介绍了治咳的临证思路，并不是简单地罗列“证型”。

  在中国有个点金术的故事，说一个人手点之处的物件都能变成金子，于是大家都去找他要金子。然而有一个人却智慧地去索要他那个点金的手指头。这个故事其实告诉我们，正确的方法才是根本。国内一位知名教授曾总结了中医的成才之路：“读经典，拜名师，勤临床”。读经典也许能授我们以“点金的手指”，观名家医案也许能给我们演示“点金术”的技术过程，而教材给我们罗列的“证型”充其量只能算是现成的“金子”而已。

  总之，传承中医辨证论治技术的关键在于授之以“渔”。“渔”在哪里？当然应去《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温疫论》等经典里找寻、总结和提炼。