陈绍宏教授运用膈下逐瘀汤的临床经验

陈绍宏教授为成都中医药大学主任医师、教授、博士生导师, 国家有突出贡献专家, 享受国务院特殊津贴, 全国名老中医, 四川省首届十大名中医, 四川省学术和技术带头人。从事中医、中西医结合临床一线工作50年, 善用成方、经方治疗急危重症和疑难杂症。笔者有幸侍诊于侧, 现将陈教授临床运用膈下逐瘀汤的经验总结如下, 以飨同道。

1 肺纤维化

案1 患者蒋某, 男, 49岁。以“喘促、胸闷8年, 加重1月”为主诉就诊, 症见动则胸闷、喘促, 泡沫痰, 桶状胸, 肺部听诊双肺呼吸音低, 未闻及干湿啰音, 肋间隙增宽, 纳食少, 大便不成形, 疲倦乏力, 舌质暗, 苔薄白, 脉弦细, 血压120/100 mm Hg, 既往慢性支气管炎病史8年。辨证痰湿蕴肺、肺气闭郁兼肺脾两虚, 拟以宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺, 方选三拗汤、桔梗汤、瓜蒌薤白半夏汤合香砂六君子加味。4付。二诊:患者痰减少, 大便成形, 胸闷、气喘仍未见缓解, 舌质暗、苔薄白, 脉弦细。建议查胸部CT, 后回示:慢性支气管炎、肺气肿、双肺纤维化灶。辨证气滞血瘀证, 拟以活血逐瘀、宽胸理气, 方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、炙黄芪、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4剂, 水煎服, 2日1剂, 下同。三诊:患者喘促胸闷缓解, 无痰, 上方去瓜蒌皮、薤白、清半夏, 7剂。四诊:喘促胸闷明显缓解, 可做一般家务劳动, 继服14剂。后随访患者, 未再诉特殊不适, 生活自理, 行动自如。

按: 患者初诊时以 “喘促、 胸闷” 为主要症状, 兼见泡沫痰, 纳食少, 大便不成形, 结合慢支炎病史。辨证痰湿蕴肺、 肺脾两虚, 予宣肺化痰、 健脾益肺, 然并未奏效。 次诊, CT提示肺纤维化, 舌质暗, 脉弦细, 予活血化瘀之法, 气喘明显好转。 陈教授指出:患者仅见舌质暗, 并未见其它血瘀症状, 此时需结合西医病理, 肺纤维化病理为肺间质炎症、 增生、 纤维化改变, 以换气功能障碍[1]为主, 典型表现为动则气喘, 这和以通气功能障碍为主的疾病 (如慢阻肺[2]使用宣肺化痰法) 所不同, 使用活血化瘀法主要在于增加肺动脉血流量, 改善通气血流比值。 在此并强调肝纤维化则不用活血化瘀法, 因其病机不同, 另有他法。

2 乳腺增生症

案2 患者罗某, 女, 53岁。双侧乳房胀痛, 月经量少有血块, 舌淡红、苔白腻, 脉濡, 彩超:双侧乳腺增生, 左侧乳房有一小结节。辨证痰瘀阻络证, 拟以活血祛瘀、行气止痛、化痰散结, 方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4剂。二诊:患者胀痛缓解, 继服7剂。三诊:疼痛消失, 继服7付巩固疗效。

按: 乳腺增生症归属于中医学的 “乳癖”, 其病机多为情志内伤, 肝气郁结, 失于疏泄, 以致气滞血瘀痰凝互结阻于乳络而成 “乳癖”, 治疗以活血祛瘀、 行气止痛、 化痰散结为法, 方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。 此例患者以乳房胀痛为主要症状, 经血夹块, 彩超提示左乳结节, 结合舌脉辨证为痰瘀阻络证不难。然陈教授强调: 乳腺增生症的西医病理改变为增生, 对其可直接辨病使用膈下逐瘀汤。

3 冠心病 (心绞痛、 无症状心肌缺血、 心肌梗死等)

案3 患者李某, 男, 83岁, 胸闷、心累、气紧, 动则加剧, 平时一般活动即感心前区憋闷, 频发心前区疼痛, 服硝酸甘油可缓解, 无咳嗽咯痰, 肺部听诊无异常, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细无力, 冠脉CTA:右侧冠状动脉第一湾处狭窄90%, 左前降支狭窄75%。患者因年龄及体质因素未能行冠脉支架植入术, 遂前来就诊。辨证胸中血瘀证, 拟以活血逐瘀、通阳散结、行气止痛, 方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减。药用:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、桂枝、生甘草。4剂。二诊:患者心累、胸痛缓解, 感疲倦、气短, 上方去五灵脂, 加生晒参, 继服7剂。三诊:心累、胸闷、疲倦明显缓解, 可从事简单家务劳动, 上方去瓜蒌、薤白、桂枝, 继服14剂。四诊:患者诉精神佳, 日常生活可自理, 予益气活血散 (生晒参、丹参、川芎、三七粉) 打粉长期服用。

按: 此例患者西医冠心病诊断明确。 陈老师指出, 对于西医诊断明确的疾病, 其中一部分可以直接辨病治疗, “执简驭繁”; 患者冠脉CTA提示血管明显狭窄, 当使用活血化瘀药, 改善循环。 同时患者以频发胸痛、 胸闷、 心累为主要症状, 中医辨证亦为胸中血瘀。

4 慢性胸膜炎、 心包炎、 慢性腹膜炎、 慢性盆腔炎

案4 患者刘某, 男, 61岁, 右侧胸部疼痛, 持续顿痛, 夜间加剧, 不甚剧烈, 无压榨濒死感, 胸部CT:右侧胸膜增厚, 右侧胸腔少量积液, 无外伤史, 纳眠可, 二便调, 舌质黯红、苔薄白, 脉弦紧。辨证胸中血瘀证, 拟以活血逐瘀、行气止痛, 方选膈下逐瘀汤加减。药用:红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、生甘草。4剂。二诊:胸痛缓解, 继服上方7剂。三诊:胸痛消失, 上方加炙黄芪继服, 3月后复查胸部CT:未见明显异常。

按: 此例患者胸痛, 痛有定处, 夜重, 结合舌脉, 中医辨证胸中血瘀证, 予膈下逐瘀汤效果显著。 陈老师在此指出: 患者西医考虑为慢性胸膜炎, 对于慢性炎症类疾病, 如慢性胸膜炎、 心包炎、 慢性腹膜炎、慢性盆腔炎等, 均可使用膈下逐瘀汤, 并收到满意的疗效。

5 小结

膈下逐瘀汤出自清代王清任的 《医林改错》, 原方由红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、生甘草12位药组成。桃仁、红花破血逐瘀, 以消积块;当归、赤芍养血活血, 与逐瘀药同用, 使瘀血去而不伤阴血;香附、枳壳、乌药、延胡索、五灵脂行气化瘀止痛;川芎“血中之气药”增强逐瘀之力;甘草调和诸药。陈老师将原方中的牡丹皮易为丹参和郁金, 丹参活血祛瘀, 祛瘀生新而不伤正, 《本草纲目》 谓其:“能破宿血, 补新血”[3];郁金活血, 又能行气解郁。诸药合用共奏活血祛瘀、行气止痛之功。 “气为血之帅”, 气能生血, 亦能行血, 且活血药多耗气, 故气虚者, 常加生晒参, 益气活血、顾护正气;血虚者, 加黄芪 (与原方中当归组成当归补血汤) 补气生血;胸闷、痰多者, 加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰散结、宽胸理气;心绞痛者, 加瓜蒌、薤白、桂枝温通心阳、行气止痛。

原方主治膈膜以下、上腹部血瘀积块等疾患, 陈老师将其应用拓展至胸、腹血瘀诸证, 强调“是其证, 用其方”。膈下逐瘀汤证常见:胸腹部慢性疼痛、痛有定处, 瘀血, 舌紫暗, 脉弦细或涩, 外伤或其它疾病史。凡属膈下逐瘀汤证, 均可使用此方, 不拘泥何病。如胸肋骨骨折、皮下血肿、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、不明原因的胸痛、不明原因的腹痛等使用膈下逐瘀汤, 均收到满意疗效。此外, 从陈老师的临证思路中, 不难发现陈老师善用西医病理生理指导用药, 体现“辨病与辨证相结合”, 中医治病首当辨证论治, 但对于一些西医诊断明确的疾病运用西医学病理生理机制来指导用药, 往往能抓住核心, 一目了然, 起到事半功倍的效果。