陈绍宏临床经验拾萃

陈绍宏教授, 系中医知名专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 成都中医药大学附属医院主任医师、博士生导师, 从事医疗、教学、科研工作40余载, 具有渊博的中西医理论知识和丰富的临床经验。跟师摘其中医诊治部分疑难病的特色经验总结如下。

1临证特点

1.1 辨证求本

辨证论治是中医的核心, 故陈教授临证时反复强调, 问诊要详细、准确, 四诊合参, 注意辨证精确。

治病必须求本:曾治疗一位80余岁老妪, 因“左眼痛、左眼周及额部皮肤上出现成簇状大小水疱5天、发热1天”就诊, 中医诊断:眼部蛇串疮 (左眼三叉神经眼支坏疽性带状疱疹) , 虽然有年老体衰, 但抓住邪气盛则实, 实者泻之, 使用龙胆泻肝汤3剂而愈, 邪气去则正气复。

辨虚实真假:陈绍宏教授曾治疗一脾热的病案, 患者男性, 53岁, 因“脾切除术后发热半月”就诊。患者因乙肝后肝硬化脾功亢进在省人民医院行脾切除术后出现发热, 经多种抗生素抗感染治疗半月发热不退而求中医诊治。症见午后发热 (38～39.2℃) , 面色萎黄, 少气懒言, 腹大如鼓, 不思饮食, 舌质红, 苔花剥。辨证为气虚发热, 遵李东垣甘温除大热法, 使用补中益气汤、理中汤和香砂六君子汤治疗, 水煎服, 50mL, 每2h服药1次, 除服药次日体温曾升至39.6℃外, 呈逐渐下降趋势, 体温降至38℃以下, 每6h服药1次, 8天后体温完全恢复正常。

1.2 成方配伍

以方论治“方从法出, 法随证立”, 常悟陈教授或自创、或将经方组合加减后成为其临床治病的特色经验方, 其处方精练、重点突出, 常常数味药中即包含若干成方, 不失为一大特色。

陈教授认为临证组方应根据病机病证的主次, 数方合用, 复合处理各个环节, 增强药效。如治疗肺心病急性发作期患者, 其主要病机为痰浊蕴肺、肺气闭郁, 以宣肺化痰为主要治法, 基本方为麻黄15g, 杏仁12g, 全瓜蒌30g, 薤白15g, 法半夏15g, 桔梗30g, 甘草10g, 共奏宣肺平喘, 化痰止咳之功。7味药中, 即包含有三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤 (去白酒) 、桔梗汤3首方剂;合并阳虚水泛之证, 兼见:心慌、心悸、咳而上气, 不能平卧, 甚至身肿下肢为甚者, 加五苓散去猪苓 (云苓30g, 桂枝15g, 炒白术30g, 泽泻30g, 同时合并苓桂术甘汤在内) , 且疗效显著。

1.3 专病用专方

辨病不言证 陈教授认为, 许多疾病的病理过程多能用中医的一证概括, 从而总结出许多专病专方。原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血:辨证为肾精亏虚, 治以补肾填精, 方选龟鹿二仙胶或合胶艾四物汤冲服三七粉3g;溃疡性上消化道大出血辨证为脾虚不统血, 气不摄血, 以甘草人参汤主之。

1.4 辨证准确用药稳

准 狠 曾治干燥综合征女性患者[1], 伴有有手指关节疼痛, 四末不温, 见凉疼甚, 皮色乌黑, 若洗衣服接触冷水则疼痛剧烈。辨证为寒凝血脉, 使用乌附麻辛桂姜汤、阳和汤病情得以缓解。有时辨证准确, 不一定能取得疗效。如同样是上面的病案, 有些医生不敢将川乌、草乌、附子、干姜、桂枝、细辛、麻黄一起给病人用, 或用药剂量不够, 或仅仅选用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤之类, 显然病重而药轻。

2验案3则

2.1 辨证求本—十全大补汤治疗慢性水肿型胰腺炎

李某, 男, 48岁。主诉:反复左上腹部疼痛2年余。患者2001年因饮食不慎后出现左上腹剧烈疼痛, 体温39℃, 于某医院就诊, 查血、尿淀粉酶升高, 上腹部CT提示水肿性胰腺炎。经治疗后症状缓解出院, 出院后长期控制饮食, 病情仍反复发作。2002年1月, 因左上腹疼痛加重住院, 查血、尿淀粉酶升高, CT检查提示水肿型胰腺炎, 经常规治疗后, 血、尿淀粉酶仍持续较高, 疼痛缓解不明显。2月1日初诊:左腹部隐痛, 喜按, 极度消瘦, 气短懒言, 面色萎黄, 指甲无华, 纳差、半流饮食, 便溏, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细。此属脾虚失荣, 气血亏虚。治以补脾益气, 养血活血, 方用十全大补汤化裁。处方:炒党参30g, 炒白术30g, 茯苓30g, 黄芪30g, 当归15g, 川芎15g, 赤芍30g, 熟地黄15g, 肉桂5g, 郁金15g, 炙甘草10g。服上药7剂后, 患者左上腹疼痛大减, 复查血、尿淀粉酶正常, 精神好转。连服20天后, 左上腹疼痛消失, 可正常进食, 体重增加3kg, 随访未复发。

按 脾胃主肌肉。今患者日渐消瘦, 其脾气虚可知。脾为后天之本, 气血生化之源, 脾虚不能运化水谷精微变为赤而视为血, 则有气血俱虚, 当以健脾益气补血。十全大补汤方含有四君子汤等为益气健脾温补气血之良方。方中少量肉桂虑及脾损及肾, 予以补火助阳。慢性胰腺炎常反复发作, 病史较长, 病久多虚多瘀, 因此, 少佐活血化瘀使瘀血去新血生。

2.2 成方配伍-阳和汤合透脓散治疗下肢深静脉血栓形成

黎某, 女, 92岁。主诉:左下肢肿胀疼痛1个月余。2008年2月患者出现左下肢肿胀疼痛, 肤温不高, 局部皮肤稍红, 右下肢及双上肢无水肿, 查下肢静脉彩超提示:左下肢深静脉内血栓形成并闭塞, 在院外治疗后效果不佳且加重。3月15日初诊:左下肢肿胀疼痛, 按之凹陷, 压痛明显, 肤温不高, 局部皮肤正常, 右下肢及双上肢无水肿, 伴外伤后左侧第五足趾2cm×3cm大小溃疡, 表面可见少量脓液渗出, 无渗血, 皮色黯红硬肿, 神疲乏力, 舌淡黯苔白腻, 脉弦。病机为肾阳不足, 阴霾笼罩, 气血津液凝滞。治疗:温阳散寒以通滞, 益气养血托毒以化腐生肌, 方用阳和汤加透脓散。处方:熟地15g, 鹿角胶 (烊化) 30g, 肉桂10g, 麻黄10g, 白芥子15g, 红花10g, 川芎15g, 白芍20g, 黄芪30g, 当归15g, 皂角刺15g, 穿山甲 (先煎) 15g, 甘草5g, 服药3剂后肢体肿胀疼痛缓解, 溃疡脓成已透尽。续服6剂, 下肢肿胀疼痛消失, 溃疡初步愈合。

按 下肢深静脉血栓属中医学“股肿”范畴, 本患者以左下肢无红热的肿痛, 脓透不尽、周边皮色黯红硬肿的溃疡为特点, 伴神疲乏力, 舌淡黯苔白腻, 脉弦, 病机特点以阳气虚衰, 寒凝经脉, 瘀血阻络为主, 水湿停聚为辅。清·唐容川《血证论》指出:“瘀血流注, 四肢疼痛肿胀, 宜化去瘀血, 消利肿胀”。故治疗以温阳益气, 散寒通络, 活血化瘀为主, 配合补养气血、通阳利湿消肿为辅等为法, 选方阳和汤和透脓散加减, 意取阳和汤之温阳补血, 散寒通滞和透脓散之益气养血、透脓破症。寒邪凝滞, 痹阻经脉, 气血津液运行滞涩不畅, 不通则痛, 壅滞则肿, 用阳和汤温阳散寒, 化凝通滞。阳和一转, 凝寒自散, 肿痛去也。伤口感染久治不愈, 疮不敛口, 乃气血损伤。迁延日久, 伤及阳气, 损及阴津。非甘温补益不能收功。宗《内经》“形不足者温之以气, 精不足者补之以味”之意, 用阳和汤加透脓散, 补益气血阴阳, 托毒透脓, 且能通络散滞, 祛其阴滞之邪。阳生阴长, 气血充足, 自能生肌长肉而愈。

2.3 专病专方-升麻鳖甲汤治疗顽固性荨麻疹

黄某, 男, 46岁。主诉:反复发作性全身疹块伴瘙痒8年。8年前因淋雨后全身出现疹块, 瘙痒异常, 经中西医治疗后仍有反复发作, 常因紧张加重, 乃致夜不成寐, 长期以抗过敏西药维持。初诊:患者面部及四肢透发风疹, 疹色淡红, 疹子隆起如丘, 遍布全身, 搔痒难忍, 伴口渴、咽痛, 舌质红, 苔白黄相兼, 脉濡细。方用升麻鳖甲汤;药用:升麻20g, 鳖甲 (先煎) 15g, 当归15g, 甘草10g, 川椒12g, 雄黄9g, 水煎服, 每日服1剂, 服药后3剂疹块消大半, 痒感明显减轻。继服3剂诸证消失, 至今未发。

按 荨麻疹属中医学“隐疹”的范畴。陈教授认为顽固性荨麻疹反复发作, 日久耗伤阴血, 血虚生风, 与风邪搏于肌肤腠理, 且久病入络, 夹瘀夹痰, 病情更是顽固难愈。顽固性荨麻疹证多属阴血虚为本, 瘀热不散, 风热相搏为标, 治疗须以养血滋阴为主, 通络活血, 搜泻肝风, 消化痰涎为辅。本患者病起于卫外不固, 风寒之邪客肌表, 而后因治疗失当, 病情缠绵不愈, 耗伤阴血, 虚风内生, 且久病入络, 血瘀痰浊内阻, 用升麻鳖甲汤主之, 方中升麻解百毒, 能周转经脉, 与鳖甲同用, 则深入阴分, 透出阳分, 当归养血活血, 甘草调中, 蜀椒、雄黄意取杀菌解毒, 搜泻肝风, 消化痰涎久积。诸药合用有养血滋阴、活血通络、散结外透、化痰解毒之用, 对肝风、痰瘀、毒邪久客皮毛腠理之间而发风瘙痒之风疹块即顽固性荨麻疹甚有疗效。