中药配伍中的限制性使用思维

•医者应利用君、臣、佐、使的组方原则及药物之间的配伍关系，对方中药味进行合理地、有一定限制地取舍调度及使用，这样才能使方证更加贴切相符而臻于预期的治疗目的。

限制性使用，顾名思义，即可在规定的范围和一定的限度之内准许运用，超此规定和限度即为违规或超限，进而要受到一定的约束和控制。中药也有限制性使用目录，如十八反、十九畏、妊娠用药禁忌等配伍禁忌、用药禁忌以及剂量限度，这对于正确调剂配方及确保用药安全具有十分重要的意义。

除此之外，在中医方剂中，药味之间也有一定的相互制约，这种限制性使用往往体现在方剂之选药组方的配伍关系中。医生作为方剂的组建者及使用者，应利用君、臣、佐、使的组方原则及药物之间的配伍关系，对方中药味进行合理地、有一定限制地取舍调度及使用，这样才能使方证更加贴切相符而臻于预期的治疗目的。

引领性限制使用

方剂中具有引领性作用的药物大致有两类，分别是君药及使药。君药所起的是统领、率领作用，使药起的是向导、引导作用。君药在方中量大权重，作用分明，旌纛所至，雷霆万钧，祛邪如统虎狼之师，被坚执锐，摧枯拉朽；扶正恰似临危受命，拔山举鼎，逆流挽舟。攻邪之剂如发汗解表的麻黄汤中之用麻黄，峻下热结的大承气汤中之用大黄，清热生津的白虎汤中之用石膏，清营解毒的清营汤中之用犀角（水牛角），活血止痛的丹参饮中之用丹参，重镇安神的朱砂安神丸中之用朱砂，攻逐寒积的三物备急丸中之用巴豆，温中降逆的吴茱萸汤中之用吴茱萸，镇肝熄风的镇肝熄风汤中之用牛膝等。补益之方如回阳救逆的四逆汤中之用附子，滋阴复脉的炙甘草汤中之用生地，补气活血的补阳还五汤中之用黄芪，滋补肾阴的六味地黄丸中之用熟地等。此等方剂，君药力专行捷，身先士卒，在君药的带领之下，臣佐之味被限制于只有扈从及拥戴的职守，而不容分兵与旁骛的权力，只能唯君药之马首是瞻。

使药的向导、引导作用即引经药的作用，诸如普济消毒饮中用升麻、柴胡引黄芩、黄连等清热解毒药上行头面以治大头天行；补中益气汤中用升麻、柴胡引黄芪、人参等补中益气药上行以治中气下陷；龙胆泻肝汤中用柴胡引龙胆草、栀子、黄芩归于肝胆以治肝胆实火；清胃散中用升麻引黄连、石膏归于胃经以治胃火牙痛；阳和汤中用姜炭引熟地、鹿角胶等入于血分以治阴疽；小蓟饮子中用栀子带生地、小蓟等引热下行以治血淋；天王补心丹中用桔梗载滋阴养血药上行入心以治少寐心悸；半夏厚朴汤中用苏叶领行气化痰药上至于咽以治梅核气等，不一而足。

拮抗性限制使用

所谓拮抗性限制使用，是指寒热、补泻、敛散、升降性质各异的药味同居一方，藉以治疗证情比较复杂的病症。在常用方剂中，补泻并用者如肾气丸及六味地黄丸中的熟地、山萸肉、山药与茯苓、泽泻、丹皮，旋覆代赭汤中的人参、甘草、大枣与旋覆花、赭石、半夏，枳实消痞丸中的人参、白术、茯苓、甘草与枳实、厚朴、半夏、黄连，黄龙汤中的大黄、芒硝、枳实、厚朴与人参、当归、甘草，阳和汤中的熟地、鹿角胶与麻黄、芥子，补阳还五汤中的黄芪与桃仁、红花、川芎、地龙等；寒热并用者如桃核承气汤中的芒硝、大黄与桂枝，枳实消痞丸中的黄连与干姜，黄土汤中的地黄、黄芩与附子、灶心黄土，大秦艽汤中的羌活、防风、白芷、细辛与石膏、黄芩、生地、白芍，银翘散中的银花、连翘、薄荷、牛蒡与荆芥、豆豉；升降并用者如四逆散中的枳实与柴胡，桑菊饮中的杏仁与桔梗，麻杏甘石汤中的杏仁与麻黄，济川煎中的枳壳与升麻，血府逐瘀汤中的桔梗与枳壳；敛散并用者如酸枣仁汤中的枣仁与川芎，逍遥散中的白芍与柴胡，定喘汤中的白果与麻黄，二陈汤中的半夏与乌梅，九仙散中的五味子、乌梅与桔梗、桑白皮、款冬花，桑螵蛸散中的桑螵蛸、龙骨与石菖蒲、远志，固冲汤中的煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子与茜草，易黄汤中的山药、芡实、白果与车前子、黄柏，苏合香丸中的诃子、白术与苏合香、安息香、麝香、冰片等。

拮抗性限制使用在方剂的配伍当中，本药在限制他药的同时，也被他药所限制，从而起到刚柔相济、冰炭同炉、相互制约又相互关联的作用。

从众性限制使用

心理学领域有个概念叫作“从众效应”，是指当个体受到群体的影响时，会改变自己的行为，朝着与群体大多数人一致的方向变化。还有一个概念叫作“群聚效应”，有人举例来说明这种现象：如果有一个人立定抬头遥望天空，他身旁过往的人们或许会熟视无睹；如果有三个人同时站住抬头望天，可能就会有几个人也停下来仰头观望；但若举目苍穹的人增加至五至七人时，就可能会有很多的人也好奇地加入这个“举头望明月（或星星、或红日、或白云、或蓝天）”的行列。这都是普遍的社会心理现象。

复方中的单味药物在和合加工及进入人体的过程中似乎也有这种“从众”或“群聚”的药理反应，如熟地归心、肝、肾经，具有补血及滋阴的双重功效，当它与归肝、心、脾经且具有补血活血功效的当归，归肝经且具有养血柔肝功效的芍药，归肝、胆、心包经且具有活血行滞功效的川芎一起组成四物汤时，则在当归、芍药、川芎的共同影响下，被限制于主要归肝经而发挥其补血的功效，用于治疗血虚所致的面色萎黄、头晕目眩、心悸不寐、月经失调等；而当其与归肝、肾经且具有补益肝肾的山茱萸，及归脾、肺、肾经且具有补肾作用的山药一起组成六味地黄丸时，则在山茱萸、山药等的共同影响下，被限制于主要归肾经而发挥其滋阴补肾的功效，用于治疗肾阴虚所致的腰膝酸软、耳鸣耳聋、盗汗、遗精、手足心热、牙齿松动等。又如白术，既有补脾益气的功效，又有燥湿利水及固表止汗、安胎的功效，当其与补脾益气的党参、黄芪、炙甘草等配伍时，则在党参、黄芪、炙甘草的影响下，被限制于发挥益气健脾的功效，用于治疗脾胃气虚所致的气短乏力、饮食减少、语声低微等症；当其与健脾渗湿的茯苓、薏苡仁、扁豆等配伍时，则在茯苓、薏苡仁、扁豆的影响下，被限制于发挥健脾渗湿的功效，用于治疗脾虚挟湿所致的饮食不化、肠鸣泄泻、四肢无力、面色萎黄等症；当其与固表止汗的黄芪、五味子、浮小麦等配伍时，则在黄芪、五味子、浮小麦的影响下，被限制于发挥固表止汗的功效，用于治疗表虚不固的自汗证；当其与补肾保胎的续断、补血养胎的归芍、清热安胎的黄芩及醒脾安胎的砂仁等配伍时，则在续断、归芍、黄芩、砂仁的影响下，被限制于发挥健脾安胎的功效，用于治疗妇女妊娠出现的胎动不安。类似的例子还有很多。因为“同气相求”而使它们因缘际会，把这些药物某一方面的作用凝聚在一起，形成合力而发挥效力。这种被从众、群聚效应限制后出现的药理作用，对于方药更精准地聚焦病证“靶点”、凝性聚力、发挥更精确的治疗作用有着很重要的意义。

约束性限制使用

起约束性限制使用者一为佐药的佐治作用，一为使药的缓和作用，均是藉以限制、减缓或消除君、臣药的毒性或烈性。佐治者如小青龙汤中的五味子与芍药，温脾汤中的附、姜与参、归，左金丸中的吴茱萸等。使药中起此作用的常用药物为甘草、大枣与蜂蜜，其中尤以甘草用之最繁。如麻黄汤用之以限制麻、桂之发汗过猛，四逆汤用之以限制姜、附辛烈之性，调胃承气汤用之以限制硝、黄之泻下过峻，朱砂安神丸用之以限制朱砂质重碍胃……可谓“十方九甘草”。用大枣以限制药物毒、烈之性者典型莫过于攻逐水饮的十枣汤，而蜂蜜则多用于丸剂之中，如理中丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、三物备急丸等。（贾文魁  山西省中西医结合医院）