夏洪生教授治咳经验

夏教授从事中医医疗、科研及临床工作40余年，精通岐黄，博采百家，学验 俱丰。笔者有幸随师学习，获益匪浅。现撷其临床治咳经验一二，以飨同道：

1.辨证治咳，“温、化、宣、敛”，四法参详。

1.1“温”，即温化、温润　夏教授认为咳嗽一病，不论新咳久咳、寒咳热咳、实 咳虚咳，致病之邪莫不以“痰”为首。痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，痰之形成， 总为本虚标实之证。治咳首先应治痰，而治痰首宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”为大法，指出非温热助阳之药不能温通气机，逐散痰饮，即如《临证指南医案》所云：“驱阴邪以助阳”之理，是以阳通则气机得畅，三焦得通，水津循环无滞，痰饮得散，则咳嗽自平。临床运用：温化寒饮用小青龙汤加减，寒甚加附子；温润止咳多用止嗽散；遇痰热咳嗽，也多于清热化痰药中加入1～2味温散药以助消除痰液，如干姜、细辛等；遇燥热咳嗽，则于清润方中加入紫菀、款冬花、百部、当归等温润药，尤其是当归，认为是一味很好的温润理肺止咳药，对久咳虚咳、或夹凉燥或寒凝者，效果颇佳。同时指出，临床上纯寒宜温的有，温而兼清的也有，而纯热宜清的却较少。即使在南方气候炎热，多不喜用温热，但 只要临床辨证准确，配伍恰当，即可大胆选用温化或温润药。

1.2　“化”，即化痰浊、化痰血　化痰浊：包括燥湿化痰、芳香化湿及清化湿热。 燥湿化痰用二陈汤或三子养亲汤加减，其中半夏一味，每方必用，夏教授认为其“消痰、下肺气，开胃健脾、止呕吐，去胸中痰满”，为治咳嗽之必用药，无论寒痰、热痰、湿痰均可应用，主要选用法半夏，其用量宜大，一般用18g，不能少于15 g，无需先煎，与其他药同用，未发现任何毒副反应，且配伍不同，取效亦异，如配苍术、茯苓治湿痰；配桑白皮、鱼腥草、黄芩治热痰；配瓜蒌、贝母治 燥痰；配紫苏子、白芥子、干姜治寒痰。南方气候潮湿，多易夹湿，临床每见咳嗽痰粘少难咯，伴脘闷纳呆，肢体倦怠，舌苔厚腻等征象，此乃痰湿胶粘、阻遏气机所致，此时宜用芳香化湿法，可用三仁汤加减或辨证加入苍术、藿香、佩兰、薏苡仁等；清热化痰，用于痰热较盛，咳痰粘稠色黄，胸满闷，或发热，或咽喉肿痛，大便秘结等症，用桑白皮汤或清肺汤加减，并指出：咳嗽一症，纯热者少，或外寒内热，或夹湿夹饮，故用清热化痰法时，多加入温化宣通药如麻 黄、细辛、桂枝，或温润止咳药如紫菀、款冬花、百部等，辛温以行痰，润降以肃肺，从而达到痰去咳止的目的。

化瘀血：夏教授认为，咳嗽一症，不论新咳久咳、内伤咳嗽或外感咳嗽，均有不同程度的瘀血症状存在。外感咳嗽者，因于外邪袭于肺络，肺失宣达，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通；内伤咳嗽者，因于肺气虚弱，无力运血，血运不 行，或阴虚血脉涩滞，或痰浊水饮内盛，阻遏气机，脉络瘀阻。正如《血证论》说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，因而夏教授指出活血法应贯穿整个治疗过程，尤其在痰涎阻塞肺络的情况下，若单用行气祛痰之品，势必难以推动，加上活血药可使血活气动，再配以宣肺的药物，可使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而出，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘而愈。

1.3　“宣”，即宣疏肺气、升脾肃肺　外感咳嗽，必须宣通肺气，以疏达外邪；痰 浊咳嗽，必致肺脾气机升降失常，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾宜升，肺宜降，调理肺脾气机可从根本上杜绝生痰之源，即所谓“见痰休治痰，而治其生痰之源”、“善治痰者，不治痰而先治其气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”温宣 者，多用麻黄、桂枝、细辛、荆芥等，清宣则用桑叶、薄荷、桔梗、前胡等，肃肺理脾则用法半夏、枇杷叶、白前、莱菔子、紫菀、款冬花。夏教授用药，多宣散与肃降同用，肺脾同治，一升一降，使气机畅达，津液循环无滞，邪有出路。

1.4　“敛”，即酸收敛肺《素问.藏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之，以酸 补之，以辛泄之”，《嵩崖尊生书》曰：“肺喜清敛，以酸收之，以酸补之”。夏教 授认为，不但久咳虚咳须用收敛法，以收敛肺脏真元兼益肾归原，且新咳、外感咳嗽也可酌加敛法，盖因咳嗽新起，多用宣散开达之法，唯恐开散过度，耗气伤 津，临床上多见有辛散过度，过用桂枝、麻黄、细辛、薄荷者，虽使邪气外泄， 但正气也损，而致咳虽缓却久不愈，或病后易于复发，故夏教授对初咳新咳，在宣肺祛邪的基础上，少佐酸收之药如百合、白芍、诃子等；而久咳顽咳，更应酌加收敛药如五味子等。取效如何，关键在于配伍灵活。并指出敛法必与其他治法相伍为用，不能单独使用，方中必须有散有收，开合有度，方能使邪有出路，气 机调畅，病乃告愈。

2.顽咳久咳，寒温并用，攻补兼施

久咳顽咳，邪气仍实，而正气已虚；因寒致病，郁久化热；因热致病，复感风寒，故势必形成寒热并存，虚实夹杂之势；而痰浊阻滞，气机不畅，则多有瘀 血见证。临床治疗颇为棘手。夏教授认为：对此类咳嗽，治疗不能拘泥于一法， 而应辨证分析，虚则补，实则泻，热者宜清，寒者宜温，邪郁当散，气耗宜收， 处方遣药，多攻补兼施，寒温并用，辛收同投。攻者，或清热，或散寒，或逐 痰，或化瘀。补则以健脾益肺为主，如党参、黄芪、茯苓、白术、山药等。寒温 并用如温肺散寒之干姜、炮姜配清热解毒之鱼腥草、黄芩、连翘等；温润肃肺之 紫菀、款冬花配清肺化痰之桑白皮、马兜铃；清宣肺气之前胡、桔梗配肃降肺气 之白前、苦杏仁、枇杷叶；辛温开达之麻黄、细辛配酸收敛阴之五味子、白芍、 百合等。如治疗常见的迁延性咳嗽，该病多见于深秋、初冬，每由外感而起，但 表证已解而咳嗽绵延不愈，呈干咳无痰，咽喉作痒则咳，晨起或夜间甚，遇寒则 发，遇暖则舒，咳甚时尿自遗，胸胁震痛，口不干，或口干喜热饮，舌苔薄白、 或白而不干，脉弦细。治疗不易，每每可迁延2～3个月而不愈，此乃凉燥咳嗽， 治以辛温理肺润降法。处方：麻黄9g，苦杏仁12 g，干姜、甘草各6 g，桔梗、枇 杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归各15g。方中以麻黄、干姜辛温以散 寒；紫菀、款冬花温润以降气；配以桔梗、牛蒡子利咽宣肺；枇杷叶利咽肃肺； 当归活血辛温理肺；百合养阴酸收敛肺，使其辛温而不过燥，润降而不碍邪，邪 有出路，肺气归原，而咳嗽自平。

3.治病求本，培补脾肾，法宗东垣

夏教授认为咳嗽之发生与迁延，必因正气内虚，所谓“邪之所凑，其气必虚”， 故正气虚弱乃本病的根本，而“追本求源，审因论治”，主要从调理脾胃入手，认为 脾胃运化水谷，化生气血，生命所系。《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而正气亦 不能充，而诸病之所由生也”，外感咳嗽久咳不愈而见虚象或内伤咳嗽反复发作， 乃脾肺气虚、元气耗损之征；其次，脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，津液转输之要道，脾主升，胃主降，人体之气机畅行无阻、津液循环无滞，全赖脾胃功能协调。若脾胃失健，不能调畅气机而气滞气逆，不能运化水谷津液而聚湿生 痰，上渍于肺，均可致咳致喘。治病求本，须健脾益气，培土生金，应用党参、 黄芪、白术、茯苓等，脾胃虚寒、寒饮内盛者则加炮姜或干姜等，见肾虚补肾时，亦应在补脾基础上加补肾药，使其中土旺盛，方能资助肾脏元气，同时注意 调理脾胃气机升降，使水津循环无滞，常用行气理脾药如：厚朴、枳壳、莱菔子、苍术、法半夏、陈皮等。

4.病案举例

赵某，男，56岁，1999年3月5日初诊。主诉：反复咳嗽3个多月。患者自去年12月因气候反常，感邪而咳嗽，呈干咳无痰，咽喉刺痒则咳，晨起及夜间、遇 风寒咳甚，稍受风则发，呈阵发性呛咳，伴胸膺震痛，口不干，怕冷，夜不能寐，舌淡黯、苔薄白而润，脉沉弦。夏教授诊为凉燥咳嗽，治以辛温润降法。处方：麻黄10g，苦杏仁12 g，干姜8 g，甘草6 g，桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、 牛蒡子、百合、当归各15g。水煎服，每天1剂。服药5剂，症状大减，无咽喉刺痒、畏寒怕冷等，守上方去牛蒡子，加茯苓30g，继用3剂而愈。

按：本例病起于初冬，感受秋凉之邪，外束肺气，肺不宣畅，气机上逆而 咳。虽干咳但口不干，舌无津伤化热之象，可见并非燥热为患。治应辛温以外散凉邪，润降以内降肺气，取麻黄、干姜辛温散寒，桔梗、枇杷叶、牛蒡子宣肺利咽，当归、紫菀、款冬花温润肃肺，配百合养阴敛肺、安神止咳，共制麻、姜之辛温疏散，刚柔相济，则散不过猛，温不过燥，而取良效。