国医大师张志远巧用炙甘草汤验案例析

对于甘草的运用，国医大师张志远教授即有独到见解，相关文章本刊已有刊登。而对于以甘草命名的炙甘草汤的运用，张老亦颇有心得，此文以五则验案为引，详解如下。

炙甘草汤又名复脉汤，出自《伤寒论》，全方共九味药：“甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”炙甘草汤主治脉结代，心动悸；《金匮要略》用其治虚劳。其临床应用历代医家各有发展，唐容川称其“生血之源，导血之流，真补血之第一方”；张璐认为本方“滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪”；张锡纯则以方中重用生地黄一斤观之，主张本方原以补助肾之气化。

关于方中的“人参”到底该选用人参还是党参，历来有不同的看法，现今，大多数学者倾向于张仲景所用系桔梗科党参。有学者研究指出，隋以前对人参的认识较为混乱，《伤寒杂病论》《本草经集注》等所谓人参应是桔梗科党参，而党参之称最早见诸明《肯堂医论》，清代医家始将二者予以区分，上党人参简称为党参，辽参和高丽参则继续称为人参。张锡纯则从产地和性味指出：“古所用之人参，方书皆谓出于上党，即今之党参是也，考《神农本草经》载，人参味甘，未尝言苦，今党参味甘，辽人参则甘而微苦，古之人参其为今之党参无疑也。”张志远先生亦认同张仲景原方应为桔梗科党参，并结合《伤寒论》指出，白虎加人参汤、四逆加人参汤等，多取生津止渴、养阴补血之效，此乃性平偏凉之党参的功用，而非甘苦微温人参之效。先生强调，无论原方中为人参还是党参，都应结合临床，灵活选择，切勿抱令守律。

张志远先生既善于师法先贤又勇于创新，擅用炙甘草汤加减治疗心悸、肺痿、失眠、自汗、虚劳、痴呆、围绝经期综合征、神经衰弱、习惯性便秘及癌症术后调理等，极大地扩展了炙甘草汤的临床应用范围。现将先生运用炙甘草汤治疗疑难杂病的经验介绍如下。

1  老年痴呆案

李某，男，66岁。患者家属言李某反应迟钝、健忘已有8个月，患者目光呆滞，精神不振，口齿迟钝，健忘，小便常失禁，大便调，失眠，纳可。舌暗淡，苔薄白，脉沉细弱。中医诊断：老年痴呆；西医诊断：阿尔茨海默病。处方：生地黄30g，炙甘草12g，生晒参9g，桂枝9g，阿胶（烊化）9 g，麦冬9g，火麻仁9g，生姜9片，大枣30枚（擘开），远志12g，石菖蒲9g。每日1剂，水煎分3次服。服药14剂后复诊，症状减轻，嘱继续服药。服药45d后，小便失禁症消，反应迟钝、健忘等症状明显减轻，故停药。

按：痴呆为中医病名，根据其临床表现，可参考西医的阿尔茨海默病，是发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。由于阿尔茨海默病的发病机制尚不明确，其防治手段面临诸多瓶颈，故临床仍然缺乏合理有效的治疗药物。与痴呆相关的中医著述虽然缺乏系统性，但据其丰富的文献资料，仍可认为其病因病机与五脏六腑气血阴阳的失调有关，与肾的关系尤为密切。

本案患者年近七十，正处于“天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，气血两虚的状态。《医学入门·天地人物气候相应图》中言：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之”。肾精不足则脑髓失充，进而脑窍失养，发为痴呆。故用炙甘草汤为主方益气养血、滋肾填髓，加远志、石菖蒲化痰祛浊开窍，恰对病机，效如桴鼓。先生指出，生地黄味甘性寒，《伤寒杂病论》中称为干地黄，《神农本草经》又名地髓，能益肾养肝、滋阴生津、清热凉血，尚有活血行瘀之效，加米酒蒸晒制成熟地黄，则转成温性，专于温养阴血亏损，突出“补”字，却失凉血祛瘀、泄热通脉的功效，故先生临床喜用生地黄，且其色黄味甘，得土之正气，亦可补益脾胃。因此本案重用甘寒之生地黄30g，补肝肾、益精血，味甘可补益中焦，性寒又可制诸多补益药物之燥，并且现代研究发现生地黄能改善脑缺血，对神经衰弱和脑损伤均有保护作用。生晒参，甘微苦、温，大补元气，调中治气，《本草蒙筌》言其“通畅血脉，泻阴火，滋补元阳”，与生地黄相配，性味中正，一阴一阳，气血双补。桂枝，辛温行散，温通经脉，有利于气血通畅，使全方补而不滞。本方所加远志、石菖蒲，师法孔圣枕中丹，乃先生治疗健忘、痴呆和失眠的经验用药，以其宣发、温开、化痰、祛浊之效，开脑窍、醒脑神。此方用阿胶，养阴补血兼安神催眠。诸药合用可益肾填精、祛浊开窍，则气血复常，身体功能旺盛，神机运转日渐恢复。

2  燥证案

孙某，女，55岁。患者口干舌燥，眼痒干涩，口唇干裂已有数月，皮肤干燥、无瘙痒，但抓之片片脱屑，小便调，大便二三日一解、质干，纳眠可，舌红苔薄白干，脉弦细。中医诊断：燥证；西医诊断：原发性干燥综合征。处方：生地黄30g，麦冬20g，白芍20g，党参20g，天花粉15g，阿胶（烊化）15g，火麻仁10g，炙甘草10g，大枣15枚（擘开）。日1剂，水煎分3次服。服药15剂后复诊，口舌转润，干燥症状明显改善，嘱继服7剂后改用蜜丸调理，半年后随访病愈。

按：原发性干燥综合征（PSS）是一种系统性自身免疫性疾病，以外分泌腺体受累为常见临床表现，唾液腺和泪腺是最常见的受损靶器官，多表现为口眼干燥且以女性多见。目前治疗方法很多，但有高质量循证依据、疗效肯定的治疗方法仍很缺乏，生物制剂被视为有希望的治疗途径，但缺乏有力证据证实其有效性。根据PSS的临床表现，可将其归于中医学的燥证。《黄帝内经》中虽无燥证一词，但《素问·阴阳应象大论》言“燥胜则干”，张介宾认为“燥胜者，为津液枯涸、内外干涩之病”。刘完素在《素问玄机原病式》中明确提出，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，也说明了临床上以内伤津液为主，外在表现为皮肤黏膜一派干燥之症的都可归于燥证。

本案患者眼干口燥，皮肤干燥、瘙痒脱屑，倦怠无力，乃一派阴亏气虚之候，舌红脉弦为肝火偏旺的表现。治以蒌芍复脉汤，即炙甘草汤去桂枝、生姜，恐其性温伤阴；加白芍、天花粉，润燥生津、凉血清肝。先生以大量生地黄、麦冬、白芍为君，阿胶、天花粉为臣，滋阴生津、清燥润肺，诸药合用，滋润凉补，能改善患者的干燥症状；白芍性味酸寒，能敛津柔肝，天花粉酸苦微寒，亦能润燥生津、降火泻热，二药可助生地黄滋阴润燥、清泻肝火。李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”故用党参、炙甘草、大枣补中气、健脾胃；减原方炙甘草之量，以防发生中满、小便短少、颜面浮肿等症状，增党参之量，因其性平偏凉，尚能生津止渴。因此，本方以滋阴润燥、益气生津为主，兼以清肝凉血，标本兼治，药到病除。

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