国医大师张志远巧用炙甘草汤验案例析

3  崩漏案

王某，38岁。患者因内分泌失调，疲倦乏力、体质量下降已有2年，现面色萎黄，消瘦，月经量多、色质可，无明显痛经，阴道不规则出血十余日，纳可，眠差，小便调，大便质干。舌质淡苔薄白，脉细数。中医诊断：崩漏；西医诊断：功能失调性子宫出血。处方：生地黄30g，党参30g，阿胶（烊化）20g，麦冬15g，火麻仁10g，炙甘草10g，生姜6片，大枣30枚（擘开）。每日1剂，水煎分3次饮之。连服5d，崩漏即止；次月经前服药6剂，之后月经恢复正常。

按：崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下，其为妇科的常见病、疑难病，相当于西医的功能失调性子宫出血及其他原因引起的子宫出血。西医治疗主要使用止血药物、性激素及手术，长期服用药物及性激素易导致心血管及内分泌系统疾病，而手术治疗风险大且易复发。中医治疗讲究辨证施治，疗效快、预后好且不良反应小，患者更易于接受。

本案患者就诊时已漏下近半月，且面色萎黄、疲倦乏力，可知气血已亏；脉细数，则阴血亏虚已化热，此乃气虚不固兼阴亏血热之证，治宜益气滋阴凉血，方用炙甘草汤加减。生地黄，凉血滋阴，清血中伏火为君；重用党参、阿胶，养血、凉血、止血。先生言阿胶为驴皮加豆油、冰糖、少许药物，以东阿本地井水熬制而成，其性味甘平，能滋阴补血、清燥润肺、镇静催眠，提高人体免疫力，重点调理衄血、尿血、崩漏等出血疾患，以及阴虚阳亢所致烦躁、失眠等症，可做丸、散、膏、丹等，应用很广，不入煎剂，取黄酒或药汤烊化服之。血脱当先益气，故用党参、炙甘草，健脾益气、补气以生血；重用大枣30枚，取其味浓而质厚，补血之力佳，且《神农本草经百种录》言：“枣味甘，而肉浓色赤，得火之色，土之味，故能建立中焦，温养脾胃”。诸药合用，益气养血治其本，凉血止血治其标。先生还常将本方用于治疗经期延长、排卵期大量出血等疾患，效果良好。

4  便秘案

李某，男，64岁。患者久病初愈，身体消瘦，周身乏力，精神不振，大便干结五日不下。曾予增液汤治疗，排出羊屎状粪粒数枚，尔后又不更衣；凡三次，没有转变。纳眠可，舌红苔薄白略干，脉沉细。中医诊断：便秘；西医诊断：功能性便秘。处方：生地黄30g，麦冬20g，党参20g，阿胶（烊化）20g，火麻仁15g，桂枝6g，炙甘草10g，生姜6片，大枣10枚（擘开）。日饮1剂，水煎分3次服。服药1剂，便入厕大解；嘱其更为隔日1剂，10d而愈。

按：便秘是指排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出困难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。便秘作为临床的常见症状，早在《黄帝内经》便有“大便难”“后不利”之称；《伤寒杂病论》则称其为“阴结”“阳结”“脾约”；《备急千金要方》称为“大便不通”；直到清代《杂病源流犀烛》中，才首见“便秘”一词，并作为病名延用至今。中医学的便秘类似于西医学的功能性便秘，目前对于引起功能性便秘的机制尚不明确，西医学的药物治疗虽能改善便秘症状，但治标不治本，还有一定的不良反应。

本案患者曾服用增液汤治疗，药后排出羊屎状粪块数枚，但停药后仍不能正常大解。先生指出，阴亏肠燥用增液汤，确有作用，但是本案患者高龄久病、身体虚弱，增液汤只能治其标，不治其本，壮水制火离开“补养”二字，等于扬汤止沸，无师法意义。只有促使身体恢复功能，才是首选措施，故用标本兼治之炙甘草汤，补气滋阴，通补兼顾，大便自通。本方重用生地黄、麦冬与党参，其性皆凉润，能养阴生津，增水以行舟；无水则舟停，气虚亦无力行舟，故用大枣、炙甘草与党参相配，补中益气以行舟；而且现代研究显示麦冬能增强免疫力，维稳肠道菌群多样性。先生言火麻仁性味甘平、利肠含补，医老年人肠道蠕动弛缓、津液匮乏、燥屎聚结难下，功能稳定；药理研究也证实火麻仁能够通过调节肠道菌群，有效缓解便秘状态。方中桂枝、生姜，辛行发散，入肺经，能开宣肺气，肺气得通，津液得布，则肠道润、大便行。此外，桂枝、生姜二药，辛温宣通、调达气机，能推动机体阴得阳生、泉源不竭，取“辛以润之”之意，正如《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”全方药性平和，补泄兼顾，恰合病机，见效易捷。

5  虚劳案

赵某，男，43岁。因神经衰弱半休已7个月，精神紧张、心慌，纳呆、嗜卧，肌肉酸软无力，面无华色，血压偏低，大便干结，舌质淡红，脉象沉微。中医诊断：虚劳；西医诊断：神经衰弱。处方：人参15g，生地黄30g，阿胶（烊化）15g，炙甘草10g，桂枝10g，当归10g，麦冬10g，火麻仁15g，生姜6g，大枣15枚（擘开），黄酒10mL。日饮1剂，水煎分3次服。连服7周，症状转佳，建议患者恢复工作，注意劳逸结合，半年后随访已痊愈。

按：神经衰弱是一种以疲劳及躯体不适为主要症状的疾病，主要表现为精神易兴奋、更易疲劳，注意力难集中；情绪易激惹、烦恼、紧张；睡眠障碍及肌肉紧张性疼痛等躯体症状。治疗方面，西医主要用抗抑郁、抗焦虑药物治疗，但临床也会出现不同程度的不良反应，对患者的生活质量并无根本性改善。中医无此病名，根据患者的主要临床症状，可归属于郁证、失眠、虚劳、心悸等范畴。本案患者的临床表现以脏腑气血阴阳的虚损为主，故当以虚劳论治。

本案患者面无华色、血压偏低、脉象沉微，一派气虚血亏之象，当大补气血，但先生指出虚劳患者久虚不复，当以阴阳平补为要，应注意药性平和。患者纳呆、嗜卧、四肢肌肉酸软无力，主因脾胃虚弱，如《古今医统·倦怠嗜卧门》言：“脾胃一虚，则谷气不充，脾愈无所禀。脾运四肢，既禀气有亏，则四肢倦怠，无力以动，故困乏而嗜卧也。”故用人参、大枣、炙甘草健脾补中益气。面色无华、脉沉微，表明血亏之象明显，故加阿胶、当归补血养血；而且当归、阿胶味甘缓急，可以缓解精神紧张等急迫症状。生地黄、麦冬、火麻仁，味甘性寒质柔润，必得桂枝、生姜以辛而行阳、温宣通脉，才可发挥滋阴益血之效；反之，性味甘寒又能制桂枝、人参的辛燥之气，防其燥烈伤阴。《医宗必读》言：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”因此本方在一派滋阴补血药中，加用甘温之人参，补气生血；辛甘之桂枝，助阳化气；二药合用，重在振奋阳气，使阴阳相互滋生。此处用人参，又意同《十药神书》中治虚劳“所垂十方用参者七”。

诸药合用，滋阴养血、益气补虚、宣阳化阴，更加黄酒宣通百脉、流通血气，以助药力，使全方滋而不腻、补而不滞，气血调和、阴平阳秘。

6  结语

先生博览群书、精研伤寒，指出经方配伍严谨、组方缜密、味少效宏，因此，临床应善用经方、活用经方，提高应用水平，拓宽其治疗范围。如本文之炙甘草汤，无论是肾阴亏虚为主的老年痴呆、周身阴津枯燥的燥证，或是阴血不足的崩漏及阴亏肠燥的便秘，只要抓住其气亏阴虚的主要病机，再根据各自的特点，增减药量、加减药味，就可药到病除，效如桴鼓。

先生临床应用炙甘草汤，常据证而立，且加减灵活，早搏、房颤、心动过速等心律失常者，可加苦参20～50g、甘松10g、仙鹤草15g、龙眼肉30g、紫石英30g等；气阴亏虚，精神倦怠乏力者，常去桂枝、火麻仁，加山药20g、枸杞子15g、何首乌15g；大病或久病愈后，消瘦倦怠之“羸人”者，加黄芪30～60g、当归15g，改党参为人参10～15g；精神异常，心中忐忑、恐惧，神经衰弱者，可加龙骨30g、丹参15g、熟附子30g、当归10g、远志15g等。此外，气血亏虚、身体虚弱者，先生建议放宽忌口之禁，多吃红糖、木耳、羊肉、蘑菇、胡桃、扇贝、大虾、鲥鱼、桂圆、水果、绿叶蔬菜等食物，喝少量咖啡、乌龙茶等，以起到辅助治疗作用。

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