国医大师李文瑞辨治糖尿病思路

病因病机

糖尿病属中医"消渴"范畴。在古代中医典籍中早有涉及，并详细阐述了消渴的病因病机以及治法方药。《素问·奇病论》论述："帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。"此条概括了消渴病的发生、发展、病因、病机、治则及方药。张仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》云："厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止"；"厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止"；"脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之"；"渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之"；"渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之"。这些条文详细论述了消渴病的病因病机及治法方药，为后世治疗消渴病奠定了坚实基础。

李文瑞结合多年临证经验总结，糖尿病主要是由饮食失常、情志失调、房劳不节、先天不足等多方面因素造成的，现分述如下。

饮食失常，脏腑失调：过食肥甘、醇酒、厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿浊内生，积于肠胃，酿久生内热，消谷耗液，津液不足，脏腑失调，发为本病。故《素问·奇病论》谓："此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。"阐明嗜食肥甘之人易滋生糖尿病，即所谓"糖尿病是吃出来的"。

情志失调，五志化火：长期过度的精神刺激，情志不遂，肝气郁结，郁久化热，火热炽盛，上耗胃津，下损肾阴，津液内耗，而为消渴。《灵枢·五变》说："刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌；血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此其人暴刚而肌肉弱者也。"阐明精神因素对糖尿病的发病有重要影响。

房劳不节，肾精亏损：恣情纵欲，肾之精气虚耗，虚火内生，耗津伤液；肾虚固摄失权，气不化水，则消渴而小便反多。《诸病源候论·消渴病诸候》说："房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。"阐明房劳不节，耗伤肾精，致精亏而发为消渴。

先天不足，脏腑内虚：《素问·五脏别论》曰："所谓五脏者，藏精气而不泻也......"五脏虚亏则精气不足，气血虚弱。而五脏之中，脾、肾二脏至关重要，肾为先天之本，主一身之精，脾为后天之本，为气血生化之源。若脾、肾二脏调摄失宜，终致精亏液竭，气血耗损，发为消渴。故《医贯·消渴论》云："人之水火得其平，气血得其养，何消之有？"阐明先天禀赋不足、后天调摄失宜也是引发糖尿病的重要原因之一。

分型论治

李文瑞根据现代中西医对糖尿病的认识和研究进展，结合多年的临床实践，认为可将无明显慢性并发症的Ⅱ型糖尿病分为气虚（夹湿）、阴虚（夹热）、气阴两虚、阴阳两虚四型论治较为合适。因瘀血贯穿于糖尿病整个过程，故在各型中适当加入活血化瘀药物有助于提高疗效，防治和延缓并发症的发生、发展。

气虚（夹湿）型

主要表现：神疲乏力，短气，自汗，口不渴，纳食不香或正常，小便清长或不利，大便溏软，形体正常或肥胖，寐宁或嗜睡，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑。胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常。

证候分析：脾为生化之源，肺主一身之气。过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚及肺而致脾肺气虚，则见神疲乏力，短气，寐宁或嗜睡，或自汗；脾失健运，则见大便溏软，小便清长；肺脾气虚而无燥热，则无消谷善饥等而见纳食不香或正常，口不渴，形体正常；若气虚夹湿则见小便不利，形体肥胖。舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑，胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常等，均为气虚（夹湿）之象。

治则方药：益气健脾，燥湿活血。方拟自制降糖汤：生黄芪30~60g，苍术15~30g，制何首乌10g，五倍子10g，黄连10g，莪术6~10g。

方解：方中生黄芪，性微温味甘，补气升阳，益气健脾，以降血糖，现代药理研究证实黄芪主要是通过保护胰岛B细胞功能和改善胰岛素抵抗而发挥降糖作用的；苍术，性温味苦，燥湿健脾，以助黄芪健脾益气；制首乌，性温味苦，补精益血，滋补肝肾，伍黄芪以补先后天之本；五倍子，性寒味酸涩，敛肺泻火，协黄芪敛汗以治自汗，黄连性寒味苦，清热燥湿，助苍术燥湿，且五倍子与黄连合用，酸苦抑甘，以降血糖；莪术，性辛温微苦，行气破血散结，现代药理研究证实其可扩展血管而改善微循环，与黄芪相伍，益气活血，破瘀而不伤正。现代药理研究证实上六味均有降血糖作用。诸药相伍，共奏益气健脾、燥湿活血之功。

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