李文瑞应用附子治疗类风湿关节炎案

类风湿关节炎是临证常见病之一，又是难治之病，属于中医的历节、痛风、痹证之属。临床一般分为急性发作期和缓解期。急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛，此乃风寒湿从热化；或周身关节（尤以手、趾）疼痛严重，形寒肢冷，甚而出现麻木，直至身重僵硬，系风寒从寒化。缓解期表现为关节痛减轻，而关节变形逐渐明显，特别是先从手或趾，且反复发作，渐渐加重，关节变粗，肌肉萎缩，屈伸不利，严重时累及大关节，最后躯干弯曲或强直，生活不能自理。

原某某（日本人），女，55岁。患类风湿关节炎七八年。因关节疼痛难忍，服从中国带去的雷公藤片，服后虽疼痛可缓解，但出现白细胞下降，故停服，余未再服它药治疗。诊见两手关节已变形，屈伸不利，其关节呈梭形，持物不便；足趾变形轻微，但步履困难，以行走较多时为明显；周身关节亦时痛。每年冬月寒湿季节，手足关节痛重，夜寐更甚，因而影响睡眠。平素形寒肢冷，手足极度恶冷水，每日必饮滚热茶水，以解寒痛之苦，纳尚馨，二便顺调，面色苍白不化。舌质淡、苔薄白水滑，脉细弦。证属风寒湿痹。治以温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。方拟桂枝附子汤合甘草附子汤加味：附片15g（先煎），桂枝13g，干姜6g，大枣10枚，白术10g，炙麻黄6g，细辛3g，甘草8g。3剂，水煎服。服第1剂后微汗，余无其他不良表现，嘱继服。服后第4日，观其面色仍苍白不化，形寒未加重，药后确有微汗，第3剂药后身有温暖感。

按上方再服5剂。药后一切正常，身恶寒已明显减轻。改制蜜丸缓图其疗效。处方：附片30g，桂枝15g，炙麻黄13g，细辛10g，白术10g，白芍15g，木瓜10g，干姜10g，当归10g，水蛭15g，炙甘草6g，老鹳草30g，红花10g。上方5倍量共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每服1丸，每日2或3次。服1个月后，来电话报告其病情，初服蜜丸（每服1丸，每日3次），大便曾溏，之后渐成形，纳如常。突出表现为关节痛大减，形寒已不显，手遇冷水亦可忍，行走比以前有力。关节变形未变，伸屈似比以前有进步。上方去木瓜，加威灵仙15g。上方10倍量共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g。每服1丸，每日3次。药尽后再诊，诊见面色红润，精神爽快，操持家务比前灵活。周身关节痛已不显，当时虽为冬月，关节重痛未再出现，夜寐宁，纳便如常。舌质微微现红、苔薄白无水滑之象，脉仍细弦。据上述病情再投以蜜丸。处方：附子20g，桂枝13g，白芍13g，炙麻黄6g，细辛3g，干姜6g，当归10g，威灵仙10g，黄芪15g，鸡内金10g，炙甘草6g。上方10倍量共为细末，炼蜜为丸，每重9g。每服1丸，每日3次。此方坚持服用年余后，手指变形的关节比前灵活更多，伸屈有力，持物方便如常人，足趾变形基本复常，生活起居已如常人。患者要求继续服药。又投上方10倍量共为细末，炼蜜为丸，每重9g。每服1丸，每日3次。继续改善症状，并以巩固疗效。

按该患者治用桂枝附子汤合甘草附子汤加味，以温养经脉，祛风胜湿，通阳蠲痹为法而获效。方中以附子为君，用量最多时为30g，取其辛温，通行十二经，温阳散寒，化湿止痛；桂枝通阳化气，二者合用增强助阳胜寒化湿之力；白术苦温，健脾除湿，既治寒湿之痹又可止痛；附子、桂枝、白术三者合用，更有温阳化气之功；风寒湿之邪，留注关节，若徒恃猛力驱散，风邪虽易去，而寒湿之邪不易去除，故炙甘草与附子同用，使附子猛烈之味，缓而发挥作用，即宜缓而渐进之，以达风寒湿俱除之效；炙麻黄、细辛同用，借助温经散寒，祛风去湿，通阳开痹之力，又助附子、桂枝温通表里；麻黄得白术，使麻黄发汗而不过汗，白术得麻黄能并行驱逐表里之湿。该患者一向形寒而无汗，药后渐有微汗，寒证得缓；细辛通经散阴寒，以通痹止痛，细辛配附子能散寒通脉，以疗寒凝气滞关节痛；另加威灵仙、木瓜等，意在散风祛湿和脾舒筋，使变形的关节，渐能屈伸有力；水蛭用其改善微循环，使僵硬的关节渐加活动；生姜、大枣外以和营，内以健脾。