沈绍功教授调肾法在更年期综合征中的应用

肾虚为本

　　月经是女子生殖功能的标志，绝经则预示着女子生殖功能的终止。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾气盛任脉通则月经行，肾气虚任脉衰则地道不通无月经可下，亦证实了女子月经的本源在于肾气。如《诸病源候论》认为女子月经之症皆由损伤冲脉、任脉所导致，而冲任二脉本于肾。虽先贤早已论述女子月经跟肾气密切相关，然在治疗女子月经病方面却鲜有从补肾论治者，至明代张景岳等人建立了温补命门学派，创立了一系列阴阳双补的方剂之后，此番情景才有了所变化。著名女科名家傅青主在《傅青主女科》中用补肾阴法治疗女子血崩，并言“妇人有一时血崩……然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能痊愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”方中重用熟地一两为君药以补肾阴，以白术黄芪人参补气以达固本止崩之效，虽以熟地为君药，但处方中补气之药仍占主导地位。至中西医汇通学派张锡纯组固冲汤，其方组方原则与傅青主基本相同，只是用药有所差异，以山萸肉替代熟地滋补肾阴，使其收敛止血之效更速。

　　沈绍功调肾法

　　沈教授认为：肾脏属于下焦，在五脏六腑中只有肾脏有双性，既阴又阳，既水又火，是人体生命活动的原动力，脏腑的生理活动包括脾土的运化，全靠肾气的蒸化。肾阴不足影响“肾藏精”的功能，使生长发育、生殖繁育失调，缺乏物质基础；肾阳衰弱影响“肾为气根”的功能，使脾土的运化，人体的热能下降，缺乏生命动力。而在健脾与补肾之争议上，沈教授强调健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳。而补气养血之品多性温有热性上炎之虑易导致口干咽燥鼻衄烦躁等，且补脾之药多腻有碍胃致脾胃不运之弊，因此健脾不如补肾更为安全有效。

　　单元组合辨证分类法在更年期综合征中的应用

　　沈教授提倡辨证精确，并在多年的临床经验中创立了单元组合辨证分类法。以舌脉为金指标，四证五位八邪辨证。

　　心-肾失调

　　症见：烘热、汗出、心烦、失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软、下肢无力，大便秘结，小便黄或频，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。

　　分析：女子七七肾衰天癸竭后，出现以肾阴衰少，阴虚火旺之象，下焦肾阴亏损导致肾水不能济心出现心烦、心悸、失眠、焦虑等心火旺之症状。此证型的辨证关键在于，主症烘热汗出，腰膝酸软、下肢无力定位肾，为肾虚型；心烦失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘定位在心，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑可定为心实火证。

　　治法：滋肾养阴，清心火安神。

　　基础方：枸杞10g，生地10g，黄精10g，菊花10g，生杜仲15g，桑寄生15g，香附10g，鸡血藤30g，知母10g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，泽兰15g，冬瓜皮30g。

　　脾-肾失调

　　症见：烘热汗出，汗出与恶寒交替频作，口干舌燥，脘腹作胀，腰膝酸软，腰部以下发冷，大便溏。舌白润，脉沉。

　　分析：此证多由早期素有脾肾阳虚者，或因滋阴清热药物服用较多，损伤阳气导致，定位脾肾。

　　治法：清上温下。

　　基础方：知母10g，黄柏10g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。

　　肺-肾失调

　　症见：潮热汗出，背冷恶风，头项强痛，手足心热，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉弦数。

　　治法：调和营卫，滋阴降火。

　　基础方：桂枝10g，赤芍10g，葛根15g，知母10g，生地10g，当归10g，补骨脂10g，蛇床子10g，泽兰10g，续断10g，丹参30g。

　　典型病案

　　患者女，2013年10月20日初诊，56岁，绝经年龄50周岁。主诉烘热汗出，伴随心烦易怒夜间噩梦纷扰，头部常年胀痛不适，胃部胀满，口黏纳差，大便溏。检查：舌淡苔白腻，脉沉数。

　　诊断：绝经前后诸症（脾-肾失调症）。

　　治法：温补肾阳，上清浮火。

　　处方：知母5g，黄柏5g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。上方每日1剂，水煎服，分2次服用。连服7服后，潮热汗出减轻，仍噩梦纷扰头部胀痛不适。加生龙骨30g，生牡蛎30g，再服7服，复诊诉头痛已愈，夜间噩梦大减，偶有心烦手心发热，改方为杞菊地黄丸加良附丸，再服7服，未再复诊。

　　按：本案先以二仙汤温补肾阳，上清虚热，考虑患者脾胃中虚，故加入高良姜、香附以暖胃，浮阳不降加入生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳且收止汗之功，故头痛、睡眠皆得改善，后阳气已复，阴虚之象显，故换为滋肾阴方杞菊地黄丸以收功。

　　结语

　　综上所述，沈绍功教授对更年期综合征的论治是建立在肾虚为本的病机上的，总的治疗大法以调整肾阴肾阳，在补肾阴的同时，配伍补肾阳之药，以增补肾阴之力；在补肾阳的同时配伍补肾阴之药以增补肾阳之力。并用单元组合，辨证进行临床操作，以舌脉为金指标，配气血阴阳、五脏、八邪定位辨证，更有利于临床诊治。（李丹 山东省淄博市中西医医院）