国医大师王永钧：治疗慢性肾病经验

　　王永钧认为慢性原发性肾小球疾病（简称慢性肾病）的证候大多虚实兼夹，而 “风湿扰肾”是常见而重要的病因病机，且是加速病情进展的危险因素。现将王永钧从风湿论治本病的经验介绍如下，以飨同仁。

　　理论溯源

　　虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载，但早在《黄帝内经》之“评热病论”“奇病论”“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载，提出肾风是以病因为风（湿）、病位在肾，临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《黄帝内经》虽仅提肾风，但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证，并创制防己黄芪汤，开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也。”《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血。”这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论，《时病论》曰：“治湿之道非一……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风荐爽，湿气自消也。”为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出：“至于肾风一词，顾名思义，似乎古人也能知道这些水肿的症状，是和肾脏有关联的。”

　　由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇，认为肾风病是在肾气亏虚的基础上，感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王永钧则在此基础上，提出本病可表现为肾气阴两虚（肾虚）、风湿扰肾（风湿）、肾络瘀痹（瘀痹）、肝风内扰（肝风）、溺毒内留（溺毒）五证，指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在，而且还是致肾虚、肾痹，促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿症候，对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的，并为此探索了专方、专药。

　　病因病机

　　风湿外袭：“风者，百病之始也。”故风邪袭人，可侵害不同的脏腑组织，发生多种病证。原发性肾小球疾病多在发病前有明确的外感史，有咽痛或乳蛾、喉痹的发生，这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表，常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合，形成各种复合证候。湿为阴邪，易袭阴位。肾为阴中之少阴，位居下焦，是湿邪易犯之处。《素问·至真要大论》曰：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病，循经入里，内舍于肾，则肾病生焉。

　　风湿内生：慢性肾病气阴两虚证，以肾阴虚偏甚者，往往出现水不涵木，出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现，此即为内生之风，所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说：“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏，故二便之通行、相火之萌动，皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过，使肾失封藏，诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说：“肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水。”这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚，气化无权，则津液代谢不循常道，湿浊内生。

　　内生之风湿与外感之风湿同气相求，常内外合邪为患。湿本滞重而性黏，发病较慢，但与风邪相夹，湿借风力则善行而多变，风借湿势直袭于肾，则缠绵难愈，导致疾病呈现慢性进展的过程。

　　风湿合邪，内扰于肾：肾主水，司开阖，为调节和维持水液代谢平衡的主要场所，所以风湿扰肾，肾失气化，开阖不利，可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能，则使所封藏的精微随尿泄漏，出现泡沫尿，尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行，久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结，则形成肾内微癥积。故王永钧认为风湿内扰于肾的病机演变规律是：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能（肾风、肾虚），久病入络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微癥积形成（肾痹）→由体及用，肾的气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病证进展，终致湿浊溺毒内留，甚而累及肾外多个脏腑。

　　辨证依据

　　传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多，但水肿不一定是肾病，肾病不一定有水肿。王永钧在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多，且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查，可发现有不同程度的尿蛋白，伴或不伴红细胞；若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者，尿蛋白定量多≥1.0g／24h。大量泡沫尿者，因尿中蛋白丢失过多，血白蛋白水平可因此降低，从而出现水肿。由此可见，在慢性肾病中，泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状，而且还是某些患者的唯一症状，也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。

　　王永钧认为，在进行传统中医辨证的同时，应当利用现代科技如生化、病理、B超等检查手段所获得的客观信息，以拓展“四诊”的广度、深度和内涵，提高对疾病的认识。据此，宜从下列线索采集慢性肾病风湿证候的辨证依据。主症：泡沫尿，尿蛋白定量＞1.0g／24h，或兼有多形性红细胞尿，甚或肉眼血尿。次症：①水肿；②腰困重痛；③皮肤瘙痒；④恶风；⑤祛风湿药治疗有效；⑥血肌酐从原先稳定的水平发生变动，升高；⑦肾病理出现各种活动性指标，如细胞增殖及间质炎性细胞浸润加重，细胞性新月体，足突融合等。舌脉：脉弦或弦细而滑，苔薄腻。并提出风湿证候确立标准是：①符合主症，同时具备次症一项或以上；②仅符合主症，但可排除其他证候者；③泡沫尿，尿蛋白定量在0.5～1.0g/24h之间，但经补肾、固肾治疗后，疗效欠佳，亦可视同风湿扰肾证的主症进行辨治；④兼夹其他证候，则可称××/风湿二联证。

　　治疗

　　治疗风湿扰肾证，祛风除湿自然是治疗的当务之急。但祛风除湿之药，味苦辛者居多，且多数有不同程度的毒副反应，故使用时应严格遵循“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”以安全、有效、可控为选药原则。

　　王永钧根据祛风先养血、治湿先健脾，治风先治血、血行风自灭，气为血帅、气行血行和气行湿行等中医传统理论，提出慢性肾病风湿证与气血相关的理论，创复方积雪草Ⅱ号方：积雪草、生黄芪各30g，当归、桃仁各10g，制军3～10g；另服雷公藤多苷片30～60mg/d。加减防己黄芪汤：汉防己、仙灵脾各15g，生黄芪、茯苓、薏苡仁各30g，苍术、白术各10g，青风藤10～30g。前方益气养血行瘀、祛风除湿，着眼于风湿与荣血的相关性；后方益脾肾、助气化、祛风除湿，着眼于风湿与气化的相关性。

　　临床应用时，二方亦可一起配伍应用。临床常用的祛风除湿药物有穿山龙、鬼箭羽、豨莶草、肿节风、伸筋草、青风藤、萆薢、海风藤、羌活、独活、老鹳草、威灵仙、白芍、薏苡仁等。有时亦用提取物，如雷公藤多苷片、盐酸青藤碱缓释片、火把花根片、白芍总苷胶囊等。

　　雷公藤是临床应用较多的祛风除湿药之一，王永钧应用的院内配制含雷公藤的复方，都选择雷公藤去二层皮的根心木质部分入药，浓煎2小时，成人日用量控制在20g之内，初用时每周监测血常规、肝功能，观察其可能出现的肝损伤与骨髓抑制，如无异常反应，则可每2～4周复查1次，对需连续应用3个月以上者，还应重视其对性腺的抑制。若不用含雷公藤的复方，则用其提取物，雷公藤多苷片，成人剂量为1mg／kg／d，确需用双倍剂量者（2mg／kg／d），虽可提高药效，但毒副反应也增多，所以更应控制用药疗程，并严密观察。在雷公藤治疗获效后，可逐渐减量，有的患者仅用10mg／d 仍有利于维持缓解，这可能与雷公藤红素在纳摩尔级浓度时仍有抗炎症的药理作用相关。

　　▲积雪草

　　典型医案

　　罗某某，女，时年39岁。患者头昏、腰酸、乏力、泛恶、尿有泡沫7个月。查尿蛋白（+++），红细胞0～2/HP，血压190/120mmHg，血肌酐（CRE）139μmol/L，在当地医院应用苯那普利、硝苯地平、可乐定及补肾固肾中药，血压降至140/90mmHg，头昏、泛恶明显改善，但余症未减，且CRE逐步增高。入院后查尿蛋白定量0.52g/24h，CRE168μmol/L，尿酸（UA）451μmol/L，肾小球滤过率（GFR）41.07ml/min/1.73m2。苔薄，脉细。

　　诊断：原发性肾小球疾病，增生硬化型。证属肾气阴两虚兼风湿扰肾。

　　在上述西药治疗的基础上，加服复方α-酮酸及复方积雪草Ⅱ号方加减：生黄芪、旱莲草、积雪草各30g，怀山药、川芎、金樱子、女贞子、当归、白芍、桃仁各10g，制军3g，干地黄20g，每日1剂。雷公藤多苷片30mg/d，分3次于饭后吞服。

　　治疗1个月后，血压正常，尿常规阴性，CRE89μmol/L，UA399μmol/L。效不更方，续服1月后，去可乐定，处方：生黄芪45g，积雪草30g，桃仁、当归各10g，制军3g，间日服1剂，雷公藤多苷片服2周停2周，治疗6个月后停服雷公藤多苷片，尿常规持续阴性，CRE在93～123μmol/L之间，GFR69.40ml/min/1.73m2。

　　随后观察至今7年，自觉无不适。