李佃贵浊毒理论指导治慢性肾病

　　李佃贵教授提出的“浊毒理论”是近年来提出的重要病因学说，是对中医病因学的丰富和发展，这一学说为临床上许多疾病的治疗开辟了新思路，为“化浊解毒法”提供了理论依据，已被应用于多种内科疾病的治疗。本文就“浊毒理论”和李佃贵教授应用“浊毒理论”治疗慢性肾脏疾病的临床经验介绍如下。
 
　　浊毒理论概述
 
　　浊毒基本定义 浊属阴邪，毒属阳邪。浊邪为病，多易阻滞脉络，壅塞气机，缠绵耗气；毒邪伤人，其性烈善变，损害气血营卫。浊、毒性质虽不同，然两者常胶结致病，且毒之形成与浊有密切关系，故浊毒并称，合而为病。
 
　　浊毒的来源 浊毒可为外邪，亦可为内邪。作为外邪，由表侵入；作为内邪，由内而生。
 
　　浊毒的致病途径 浊毒病邪作用于人体，循人体络脉由表入里，由局部至全身。
 
　　浊毒致病的病理变化特征 浊毒病邪胶结作用于人体，导致细胞、组织和器官的浊变，即形态结构的改变，包括现代病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变，以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化。浊变的结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和机能失常，乃至机能衰竭。
 
　　浊毒的致病特点 易耗气伤阴、入血入络；易阻碍气机、胶滞难解；具有迁延性、难治性、顽固性、内损性。
 
　　浊毒与慢性肾病
 
　　慢性肾脏病可归属于中医“虚劳”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴，其发病与肾关系密切，亦与脾胃、气化密切相关。是由于各种原因导致脾肾受损，二便失司，三焦气化障碍，分清泌浊功能失职，秽浊溺污不得外泄，蓄积体内。秽浊郁积日久，酿为浊毒。其病变过程往往是因虚致实，实更伤正。实邪中的浊毒既是慢性肾脏病的病理产物，又是阻滞气机、导致病情恶化和脏腑衰败的重要病理因素。
 
　　化浊解毒为治疗大法
 
　　浊毒致病多病情较重、治疗较难、疗程较长，可侵犯上、中、下三焦。以湿浊之邪为主者舌淡红，苔腻、薄腻、厚腻、或黄或白或黄白相间；以热毒为主者舌质紫红、红绛，苔黄腻，或黑或中根部黄腻。治疗浊毒是“化浊毒”的过程，因“徒解毒则浊不化，徒化浊则毒愈厉”，所以化浊解毒要同时进行，方可浊化毒消。化浊解毒要贯穿治疗始终。临床应用化浊解毒法治疗时，当分清浊毒的轻重浅深、标本缓急、所在脏腑经络气血。或化浊为主兼顾解毒，或化浊解毒并重，有热者兼以清热，瘀阻者兼以活血。既防浊毒生，更防浊毒传变。
 
　　芳香化浊解毒法 湿浊之邪阻于中焦，日久化生浊毒。气味芳香之品，多具有醒脾运脾、化浊辟秽的作用，故临床症见脘腹痞满、呕吐泛酸、大便溏薄、食少体倦、口干多涎、舌苔白腻等可选用此法。常用药物为：藿香、佩兰、半夏、苍术、白术、砂仁、紫蔻仁、陈皮等品；常选小半夏加茯苓汤以温阳化湿；或选用三妙丸以清热泄浊。
 
　　通腑泄浊解毒法 浊毒内停日久，可致腑气不通，邪滞壅盛。本法运用通泻药物荡涤腑气，保持腑气通畅，使浊毒之邪从下而走，属中医学下法范畴。临床用于胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，大便秘结不通等症。药用大黄、川厚朴、枳实、芦荟等；常用方剂为小承气汤等。
 
　　淡渗利湿解毒法 湿浊同源，湿久凝浊，久则浊毒内蕴。使用甘淡利湿之品，可使浊毒之邪从下焦排出。临床用于肢体水肿，小便不利，身体困重，泄泻清稀，舌苔白，脉濡等症。常用茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜子、薏苡仁等药。常用方剂为五皮饮、五苓散等。
 
　　清热燥湿解毒法 湿久凝浊，热久生毒，凡湿热之证，缠绵不解，皆可化生浊毒。故清热燥湿法可从源头上遏制浊毒的产生和传变。临床用于浑身无力、舌苔浊腻、食欲下降、心烦、头身困重、口渴口粘、恶心欲呕等证。常用药物为黄连、黄柏、黄芩、栀子、龙胆草等，常用方剂为黄连解毒汤、葛根芩连汤等。
 
　　通络散浊解毒法 浊毒深藏于脏腑阴血之内，易凝滞气血，往往出现不同程度的络脉瘀阻体征，如头刺痛，头晕，面色晦暗，唇甲紫暗，舌质淡紫或有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲，脉细涩。常用行气通络活血剂，并加僵蚕、乌梢蛇、水蛭、地龙等药物。
 
　　验案举隅
 
　　田某，女，58岁。2014年6月5日初诊。诉间断双下肢浮肿3年余，加重伴乏力1月，现乏力，双下肢浮肿，恶心，食欲不振，大便干，2日1行，尿中有泡沫，舌质暗，苔黄厚腻，脉细滑数。尿常规：蛋白2+，24小时尿蛋白1.95克。
 
　　诊断：慢性肾衰（脾肾亏虚，兼有湿热浊毒血瘀）。
 
　　治则：健脾补肾，利湿化浊，解毒通络。
 
　　方药：黄芪30克，当归15克，土茯苓15克，猪苓15克，酒大黄9克，黄连6克，藿香15克，薏苡仁15克，僵蚕10克，莪术12克，乌梢蛇9克，炒白术12克，熟地黄15克，茯苓15克，冬瓜皮15克，陈皮12克，清半夏6克，砂仁6克（后下），甘草3克。14服。日1服，水煎取汁300毫升，分2次温服。嘱其低量优质蛋白、低嘌呤饮食。并予解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠。保留灌肠中药：生大黄30克(后下)，牡蛎30克，蒲公英30克，丹参30克，槐花30克，芒硝9克(冲）。14服。日1服，水煎取汁150毫升，保留灌肠60～90分钟。
 
　　2014年6月19日二诊：患者乏力，双下肢浮肿减轻，恶心减轻，纳食增加，大便日1行，舌质暗、苔白腻，脉细滑。前方去黄连，加水牛角丝15克（先煎）。14服。水煎服，日1服。继予解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠。
 
　　2014年7月3日三诊：患者乏力及双下肢浮肿减轻，大便干，日1行，舌质暗、苔白，脉细滑。前方去陈皮、清半夏，加生大黄6克（后下）。14服。日1服，水煎服。2014年7月17日复查均正常。
 
　　肾脏疾病发展过程中，由于多个脏腑受损，气化无权，升降失司，三焦气化不利，水液输布排泄失常，水湿潴留，湿蕴成浊，湿聚成痰，水湿痰浊互结，阻碍气机，阻塞脉道，血运迟缓，气血瘀滞，郁久成毒。加之尿毒潴留，水湿痰浊瘀毒相互交结，胶着难化，导致浊毒内蓄。浊毒蓄积于体内，导致阴阳失衡，气血乖戾，加速肾功能恶化。所以浊毒既是导致慢性肾衰竭的病理因素，也是慢性肾衰竭发展过程中的病理产物。脾气亏虚是慢性肾衰竭最早出现的证候，且贯穿于整个病程，随着其病程进展，尿毒症毒素蓄积，产生湿浊、溺毒等病理产物，进一步影响脾胃之升降，即由脾及胃，以胃失和降为主要病机，导致脾胃功能失调，出现脘腹饱胀、纳呆、便溏、恶心、呕吐等症状，后期则脾肾俱损。故在治疗时，首先要抓住脾虚这个根本，调补脾胃应贯穿于治疗的始终。