国医大师李文瑞辨治糖尿病思路

阴虚（夹热）型

主要表现：口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽，或五心烦热，寐多不宁，舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低。

证候分析：长期饮食不节，过食肥甘厚味、醇酒、辛辣之品，中焦燥热炽盛，伤津耗液，则见口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽；若阴虚复生内热，则见五心烦热，寐多不宁。舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低等，均为阴虚（夹热）之象。

治则方药：养阴生津，清热活血。方拟自制降糖汤：生地30~60g，玄参15~30g，知母15~30g，黄连5~15g，乌梅10g，葛根15~30g。

方解：方中生地，性寒味甘微苦，滋阴润燥，凉血清热，现代药理研究证实其具有明显降糖作用。玄参，性寒味苦微甘，滋阴清热；葛根，性凉味甘，益津液；知母，性寒味苦甘，清热泻火，滋阴润燥；三者相伍清热而不伤阴，以增强生地滋阴润燥、凉血清热之功，现代药理研究证实三者均有降低血糖作用，葛根又有扩展心脑血管与改善微循环功能。黄连，性寒味苦，清热燥湿，泻火解毒；乌梅，性平味酸，固涩生津；二者相合，酸苦抑甘，以降血糖。诸药相协，共奏养阴生津、清热活血之功。

气阴两虚型

主要表现：神疲乏力，短气，或自汗，口渴欲饮，纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便通畅或稍干，或自汗，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦，舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱。胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间。

证候分析：阴精亏损，肺、脾、肾三脏元气不足而致气阴两虚证。肺脾气虚，则见神疲乏力，短气或自汗；胃肾阴虚，则见口渴欲饮，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦；气阴两虚而燥热不甚，则见纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便稍干或通畅；舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱，胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间等，均为气阴两虚兼有瘀血之象。

治则方药：益气养阴，清热活血。方拟自制降糖汤加减：黄芪30~60g，生地30~60g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g。

方解：方中用黄芪配生地降血糖，乃取黄芪补中益气、升阳、固表与生地滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮微漏泄，使尿糖转阴；苍术配玄参降血糖，用苍术取其敛脾精、止漏泄的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可展其长而补其短。上述两组药对，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、玄参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖，确有效果；葛根配丹参生津止渴，祛瘀生新，降低血糖；糖尿病患者多瘀，血液黏稠度高，血液循环不畅，两药配伍，相互促进，生津止渴，通脉活血，使气血流畅，藉以提高降血糖之效。三组药对相伍，益气养阴治其本，清热活血治其标，相辅相成，且现代药理研究证实方中六味药均有降糖之功效。

阴阳两虚型

主要表现：小便频数，甚至饮一溲一，口渴，腰酸腿软，下半身常有冷感，舌质淡胖，脉沉微。

证候分析：肾为先天之本，主藏精纳气。肾虚不能摄纳水液，则小便频数，甚至饮一溲一；肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液上承，则口渴；肾之阴阳两虚，则阴不濡、阳不煦，气血虚空，故腰酸腿软，下半身常有冷感。舌淡胖，脉沉微均为肾阳虚衰之象。
治则方药：温阳育阴，益气生津。方拟金匮肾气丸加味：生熟地各15~30g，山药10~15g，山萸肉10~15g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，肉桂3~6g，制附子8~15g。

方解：方中肉桂、附子温补肾阳，蒸发津液于上，为主药；生熟地滋阴补肾，培阴血于下；山萸肉涩肝肾之精；山药补脾气；泽泻清泻肾火，以防地黄之滋腻；丹皮清肝火，并制山萸肉之温；茯苓淡渗利湿，以助山药之健运。山萸肉（酸微涩）配生地（味苦），山萸肉（酸）配丹皮（苦），酸苦抑甘，增加六味地黄丸壮水之主、以制阳光之效。诸药相伍，共奏温阳育阴、益气生津之功效。

总之，李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为其大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，则达到标本同治、攻补兼施之目的。

中西互参

李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调"中西互参""宏观与微观相结合"的诊疗理念。他认为应根据中西医各自优势，发挥长处，如西药降糖效果好、起效快，中药改善症状好、降糖作用持久。其临证注重中医辨证与西医客观指标结合，辨病与辨证相结合指导施治，以提高疗效、缩短疗程。例如：一部分患者经过胰岛素或口服降糖药治疗后，血糖、尿糖得到控制，但仍有乏力、便干、失眠、多汗等，经过辨证用中药可弥补其不足；对于胰岛素抵抗患者，胰岛素和口服降糖药往往均不能使血糖下降，此时采用中医药治疗往往可获佳效。

李文瑞在临床实践中，面对大部分初诊患者，在其燥热较甚、血糖较高时，一般先选用中西医的各种方法，包括饮食控制、运动、中药、口服降糖药或胰岛素等，以尽快控制血糖；待血糖控制满意后，则将治疗重点转为防治和延缓各种并发症的发生、发展。其在临床治疗糖尿病时，适当结合胰岛素、C-肽的分泌水平进行辨证论治，即所谓宏观与微观相结合。具体言之，对于胰岛素、C-肽分泌正常或升高而气虚者，应施以补气为主的治疗，补气之剂可通过改善胰岛素抵抗而起到降低血糖的作用；对分泌明显减低而以阴虚为主者，予以养阴为主的治疗，养阴之剂可通过刺激胰岛素分泌起到降低血糖的作用。介于两者之间者，即气阴两虚者，以气阴双补为主治疗。活血化瘀法兼用于各型之中，活血化瘀药物可通过改善体内微循环而起到降血糖作用。

李文瑞认为，中西医结合治疗糖尿病是可取的方法和策略。其临证治疗的糖尿病患者，多数已用过口服降糖西药或胰岛素等，但血糖控制不稳定，或高或低，而经配合中药治疗后，多数病例血糖渐呈稳定且有下降趋势，数月后血糖并不回升。临床实践证明，中医药治疗糖尿病有两大优势：一是中医药的作用温和而持久，二是在降糖的同时，具有整体治疗作用，可以活跃微循环，降低血脂和血液黏稠度，在抗氧化、改善外周胰岛素抵抗等方面都有良好作用，可以有效地防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。

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