国医大师李文瑞：诊治少阴病热化证（不寐、石淋、咽痛等）经验

▲李文瑞 国医大师（1927.11-）

阴虚火旺心烦不得卧证案

王某某，男，时年36岁。外出后出现壮热，当地医生投2服中药（方中大多为苦寒之味），热势略退，返家后热又再起。诊见发热不退（体温39.1℃），面赤，汗出不止（非大汗），心烦不得卧，昨夜未入睡，翻转不安，口干唇裂欲饮，小便涩短，色深黄，大便二日未行。舌质红、苔黄少津，脉细数有滑象。

诊断：（少阴阴虚，心肾不交型）少阴热化证。

治则：滋阴泻火，交通心肾。

方拟黄连阿胶汤加味：白芍18g，黄连10g，黄芩10g，竹茹8g，阿胶珠10g，鸡子黄2枚。1服，水煎服。先煎白芍、黄芩、黄连、竹茹取汤，略冷后打入鸡子黄两枚和匀。当夜服后，夜寐即安，翌日晨起热退，口干解，唇已转润，神爽，小便利，大便已行。

按：患者系感寒发壮热，前医投苦寒之味太重，苦寒之品耗伤阴液，邪热内蕴，转化为少阴热化证。故用黄连阿胶汤加味方治疗。热甚烦剧加黄芩、竹茹，以增强清热除烦之功。

阴虚水热互结证案

刘某某，男，时年43岁，患肾结石已3年余，曾服中药排出两小块结石，但B超示结石仍有残余。昨日因外感而发热，体温38.9℃，少腹疼痛，小便涩而痛，服阿司匹林后少腹痛稍有缓解。诊见发热，面色偏红，口渴欲饮，纳食乏味，小便不利，仍时时涩痛，大便昨日行1次，当日未行，身热心烦，皮肤脱水状，下肢虽不浮肿，但有甲错感。舌质红、微绛，苔薄少津，脉浮小数。尿常规：镜下可见大量红细胞和少量白细胞，蛋白（-）。

诊断：（少阴热化，阴虚水热互结型）石淋（西医称为肾结石）。

方拟猪苓汤加减：猪苓15g，茯苓15g，泽泻10g，六一散10g（包），血余炭10g，侧柏炭10g，白茅根30g，阿胶浆2支（分冲）。5服，水煎服。5日后，热退，口干缓，小便顺畅。尿常规：红细胞3～5个/HP，白细胞1～2个/HP。急性症状已消退，改用猪苓汤加金钱草、海金沙、鸡血藤制蜜丸，排石治之。

按：因外感寒邪热化而湿热互结致三焦气化失司，小便不利，肾阴亏损，出现舌质红或绛少阴热化证辨证要点，投以猪苓汤加味，伴有血尿加血余炭、侧柏炭凉血之味。

阴虚热扰之猪肤汤证案

张某某，男，时年73岁。患慢性肝炎多年。一直以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀为治，病情发展缓慢，20余年一直坚持工作。近二三年来，血小板下降至78×109/L，白细胞3×109/L左右。当时内科医师诊为早期肝硬化。李文瑞除投以蜜丸治其肝病外，嘱其自制肉皮冻（猪皮熬汤，加白蜜，冷却而成），每日以食疗之。经半年治疗，血小板升至110×109/L，白细胞4.5×109/L。以此方为食疗，坚持服用。

按：张仲景制猪肤汤专医少阴热化咽痛证，而近代研究发现，本方还有升高血细胞及血小板的作用，用于原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脾功能亢进等病。

甘草汤证及桔梗汤证案

➤ 甘草汤证案

贾某某，男，时年56岁。3日前外感发热，经投清热剂后热退，虽遗咽喉肿痛不休，但仍每日出工，口干舌燥，喜饮冷，大便略难。舌质微红、苔厚，脉弦小数。

诊断：（邪热客于少阴，上扰咽喉型）咽痛。

治则：清热泻火，润肺利咽。

方拟甘草汤：生甘草30g。嘱其频频口呷或咀嚼之，将咀之津液停留在咽中，时间越长越好，然后将渣吐之，2日后症状消失。

➤ 桔梗汤证案

刘某某，女，时年30岁。患慢性咽炎已年余，经治时好时发。3天前患外感发热。今热已退，咳嗽时作，咯吐白痰少许，咽干喜饮，饮之暂可解渴，后再渴，咽痛甚，重则如刺，声音嘶哑，目赤干涩，纳食如常，小溲微黄，大便调。舌质微红、苔薄黄，脉细。

诊断：（少阴客热型）咽痛（西医称为慢性咽炎急性发作）。

治则：清热解毒。

方拟桔梗汤加味：生甘草25g，桔梗10g，蝉蜕5g。3服，水煎服。药后咽已利，急性期已愈，遂投桔梗汤加味为蜜丸缓图。方药：生甘草30g，桔梗15g，诃子15g，蝉蜕15g，木蝴蝶10g，牛蒡子10g。共研细末，炼蜜为丸，每重6g。每服1丸，每日3次。服蜜丸后慢性咽炎痊愈。

按：李文瑞治疗老年慢性咽炎，多以桔梗汤加味。桔梗汤必须用生甘草，且量要大，大于桔梗1倍以上，生甘草用至30～50g时，加少许炙甘草3～5g，以缓其寒凉，保护脾胃。李文瑞强调，生甘草以清火解毒为其长，用于疮痛、湿疹、感冒、发热、干咳；炙甘草则以补中益气较胜为其尤，治胃寒气弱，血亏阴虚，多与补味同用。