陈绍宏教授治疗咯血用方心法和经验

陈绍宏教授现为全国中医急症医疗中心主任,博士生导师,全国有突出贡献的中青年专家,四川省首批十大名中医,享受国务院特殊津贴。从事内科急危重症临床工作40年,善用成方、古方治疗急危重症和疑难杂症。本文仅就陈教授临床治疗咯血用方心法和经验例举如下。

1 辨证分型

就咯血而言,早在《内经》的有关篇章中就有对“咯血”的记载,是指血由肺及气管外溢,经口而出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,属血证。《景岳全书·血证》云:“凡治血证,须知其要,而血动之由,唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣”。明代张景岳认为:“血动之由,惟火惟气”。“气有余便是火”,《柳宝诒医案》曰:“木郁化火,上刑肺金,则咳嗽口干。”又肝为将军之官,易气郁化火,忧思恼怒过度,肝气郁结化火,肝火上逆犯肺,肺为娇脏,不耐邪扰,若肝火上炎,蒸于肺,肺气失其清肃之职,令人干咳频作;灼伤肺络,则咳而咯血。《医学从众录·血证》中也指出:“血随火而升,凡治血证以治火为先”[1],即情志过激,火动于内,气逆于上,迫血妄行而致血证。久病或热病使阴津耗伤,以致阴虚火旺,或误投药物、久服辛热刚燥之品,灼伤阴津,而致阴虚火旺;或素体阴虚,虚火内生,火热之邪迫血妄行而致出血。故在急诊治疗咯血临床过程中陈绍宏教授将咯血执简驭繁地分为两型:一为肝火犯肺,一为阴虚肺燥。

2 用方心法

陈绍宏教授根据急诊咯血临床经验得出治疗咯血有效方案:咯血之肝火犯肺证,临床多见咳嗽阵作,咳呛气逆、面赤口苦、胸胁胀痛、急躁易怒、舌红苔黄、脉弦速等,其病机要点为木火刑金,肺失清肃,肺络受损,治宜清肝泻火,凉血止血,以龙胆泻肝汤合咳血方加味治疗,此方合龙胆泻肝汤清泻肝火之功及咳血方凉血止血之功共奏标本兼顾之效;咯血之阴虚肺燥证,症见咽干鼻燥、干咳少痰或反复咳血、颧红、潮热盗汗、舌红少津、脉细数等,病机要点为虚火灼肺,肺络受损,治宜滋阴润肺,宁血止血,以百合固金汤加味治疗,效果良好(《医方集解》中就有记载百合固经汤治疗阴虚肺燥证)。

3 验案举例

案1张某,男,50岁。因“反复咯血15年,复发1周”就诊。症见咳嗽,咯吐黄色稠痰,痰中夹杂血块,偶为纯血,血色鲜红,量不甚多。性情急躁,发热汗出,口干喜冷饮,舌红苔黄腻,脉弦数。辨证为肝火犯肺,血溢脉外。治拟清泻肝火。方以龙胆泻肝汤合咳血方加味:龙胆草15g,焦栀子30g,黄芩15g,柴胡15g,车前草30g,泽泻30g,白木通15g,生地黄30g,当归15g,桔梗30g,仙鹤草30g,侧柏叶30g,白茅根30g,白及30g,甘草10g,青黛15g,全瓜蒌30g,海浮石粉30g,煨柯子15g。服用3剂咯血量减少,身热减退,继续服用6剂后未再咯血,咳嗽渐止。

按根据中医理论,肝与肺的关系主要表现为人体气机升降调节方面的对立制约关系。肺在上为华盖骄脏、主气,肝在下焦为刚脏,主藏血,上下匹对,血脉运行和藏储适度则安和。肝气以升发为宜,肺气以肃降为顺。肝升肺降,升降协调,对全身气机的调畅,气血的调和,起着重要的调节作用。肺气充足,肃降正常,有利于肝气的生发;肝气疏泄,升发条达,有利于肺气的肃降。肝升与肺降,既相互制约,又相互为用。即有“肝升肺降”、“左肝右肺”之说。陈老师认为肝气升发太过或肺气肃降不及易出现“肝火犯肺”、“木火刑金”,表现为咯血等症。肝为风木之脏,相火寄之,阴血藏之,体阴而用阳,肝阳亢盛,风阳上旋,反悔及肺,灼伤血络。独以清肺,嫌似扬汤止沸,难以取效,并以清肝调血,火自降熄,乃为上策,寓清肝于止血治疗之中。上述处方中龙胆泻肝汤清肝胆实火,龙胆草大苦大寒,上清肝胆实火,下泻肝胆湿热,黄芩、焦栀苦寒泻火解毒、燥湿清热,车前、木通、泽泻导热下行,从水道而去,使邪有出路,生地养阴、当归补血,肝体阴而用阳,性喜条达恶抑郁,火邪内郁,肝胆之气不舒,柴胡舒畅肝胆,仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。故能使肝火得消、肝升肺降、气机调畅,故诸证息除。

案2杨某,女,35岁。因“反复咯血9年,复发1天”就诊。症见咳嗽气喘,干咳少痰,痰中带血,咽喉燥痛,头晕目眩,午后潮热,舌红少苔,脉细数。辨证为阴虚肺燥。治宜养阴清肺,以百合固金汤加味:百合30g,熟地黄30g,生地黄30g,当归15g,白芍30g,桔梗15g,浙贝母15g,麦冬15g,玄参15g,仙鹤草30g,侧柏叶30g,白茅根30g,白及30g,甘草10g。服用3剂咯血量减少,咳喘减轻,继续服用9剂后未再咯血。

按根据中医理论,肾者水藏,主津液,肺主行水,为水之上源,二者共调水液代谢。《类证治裁·喘证》中云:“肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气阴阳相交,呼吸乃和”,可见肺肾为子母之脏,肾气虚衰,摄纳无权,气浮于上,病及肺脏;肺气久虚,久病及肾,二者关系紧密。肺肾阴虚,阴虚则生内热,肺失清肃,虚火上炎,故咳嗽气喘,甚则灼伤肺络,以致痰中带血。陈老师认为肺为清虚之脏,清轻肃静,不耐邪气之侵,肺阴易耗损,虚火上炎。而肾阴为一身阴气之源,“五脏之阴气,非此不能滋”,又肺肾为子母之脏,母藏子宫,子隐母胎,故水虚则金受火刑,症见咯血。故治阴虚肺燥,宜肺肾同滋,金水并调。方中百合滋阴清热,润肺止咳,生地、熟地既能滋阴养血,又能清热凉血。麦冬润肺止咳,玄参滋阴壮水,当归止咳逆上气,白芍养血和血,贝母润肺止咳化痰,桔梗清利咽喉、载药上行,仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以制阳光,故以二地助肾滋水退热,金水相生,阴血渐充,虚火自靖,痰化咳止,故诸证消失。◆