浅谈薛汉荣辨治肺结节经验

3 治法方药

3.1 调达气机，分消走泄

薛汉荣教授认为临床上气郁痰结型肺结节患者多由气机不畅所致，气不行津，聚而为痰，提出了理气为基本的治疗法则，以顺气为主，同时注重协调脾胃的正常运化作用，并着重改善肺与肝的关系，兼以化痰软坚散结。脾胃为气机之枢纽，协调肝升肺降，脾胃运化失司，则气机紊乱，肝气郁结，肺气阻滞；肝为将军之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，肝气郁结则易导致全身之气停滞不前；肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺气壅滞则气机运行不畅。从协调气机的角度治疗气郁痰结型肺结节，可使气机通畅，气顺则痰消，临床效果显著。

薛汉荣教授常使用柴胡温胆汤加减治疗气郁痰结型肺结节，此方为小柴胡汤合温胆汤[4]。小柴胡汤为治疗少阳气机不利的方药，薛汉荣教授常用其治疗气机不利型病证。全方在疏通少阳气机的同时，亦帮助健脾益气，调畅气机枢纽。温胆汤可清热化痰，薛教授认为其可协调三焦气机，分消走泄。《温热论》记载：“再论气病有不传血分……彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”三焦与胆同属少阳，共同主司人体气机的升降出入，湿热邪气壅滞于三焦，易出现伤寒少阳病的证候。针对湿热邪阻三焦之证，可用温胆汤达“分消走泄”之功。小柴胡汤与温胆汤相伍，从少阳进行论治，共奏和解少阳、舒畅气机之功。

3.2 温阳散寒，化痰散结

肺易受外邪，慢性肺系疾病患者多以肺阳虚、痰饮内伏为主要病理基础[5]，其中肺阳虚是其根本内因。导致肺阳虚的病机有很多[6,7]，如正气不足，感受病邪，留滞于肺，肺气受损，亦或是他脏阳虚，五行相克，逐渐累及肺脏。阳虚不得运化水液，则形成痰。

《伤寒杂病论》中有记载：“病痰饮者，当以温药和之。”根据“寒者热之”“治寒以热”及“阳虚之治，总宜温补”的中医治则，宜采取温散、温补等治法以达到补阳以助痰化的作用。薛教授继承国医大师洪广祥“治肺不远温”思想，在临床上利用温法治疗阳虚痰凝型肺结节，方用阳和汤加减。全方以温补为主，以温肾助阳为基础，兼以温肺化痰，针对阳虚型肺结节疗效较好。

3.3 培土生金，肺脾同治

薛汉荣教授针对以气虚症状为主的肺结节病人，常使用升阳益胃汤进行治疗[8]，其症状多有少气懒言，周身困重，兼有怕冷恶风，畏寒肢冷等。原方包含六君子汤和玉屏风散，前方益气健脾，后方益气固表，两方结合，达到“肺脾同治”的效果。中医理论认为脾土虚则难以衍生肺金；脾虚生痰，痰邪上流于肺，阻滞气机而形成结节，故在临床中发现以气虚为主的病人，因根据“治痰先治气”的原则，益气健脾，使脾的运化作用恢复正常，气机顺畅，则痰邪亦除。

3.4 化痰祛瘀，标本兼治

肺结节发展到后期，因痰郁而化热，灼伤血络，痰与瘀相合，常出现痰瘀互结证候，客于肺络，更伤其正气。对此，薛教授常在祛痰剂上配合活血化瘀药进行治疗，如温胆汤合桂枝茯苓丸。待实邪得祛，使用补益之法，使已耗正气得以恢复，从根本上使肺结节得以消解。

4 病案分析

4.1 病例一

患者朱某，女，56岁，2019年11月4日体检胸部CT报告示：双肺见多发实性结节影，边界清晰，右肺上叶可见磨玻璃结节影，大小约为0.6 cm×0.8 cm。来我院门诊就诊。刻下症：咳嗽，略少量黄白黏痰，咽中黏滞感，口干，晨起口苦，稍有口黏感，无咽干咽痛，稍有鼻塞，无流涕，无腹胀，无怯寒，汗出正常，手足心热，纳可，夜寐易醒，平素性情较急，大便正常。舌质淡苔薄腻，脉细弦。中医辨证为气郁痰结型，方用柴胡温胆汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，炒枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，党参15 g，麻黄6 g，杏仁10 g，四季青10 g，夏枯草15 g，生牡蛎20 g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1日1剂，每日2次，连服3周。二诊显示咳嗽明显好转，喉中黏滞感消失，手足心热症状略微缓解，遂以原方加减治疗。后患者于3个月后CT复查，显示右肺上叶结节明显缩小，其余部位肺结节消失。嘱患者按原方调理。

按：此患者咳嗽兼有黄白相间黏痰，为痰热之邪郁于肺系，黏滞不爽，再加上气机不利，故痰邪难以咳出；胆郁痰扰，胆汁上溢，故患者晨起口苦；气郁化火，通达四肢，出现手足心热；痰热上扰，心神不安，夜寐易醒；胆主决断，胆内痰热则情志急躁易怒；苔薄腻、脉细弦提示有气机郁滞不畅在前，而痰热实邪位于少阳半表半里。方用柴胡温胆汤，从半表半里入手，分消走泄，祛除痰热，协调气机。在柴胡温胆汤的基础上，又加入了麻黄、杏仁、四季青、夏枯草、生牡蛎等，其中麻黄与杏仁一宣一降，宣肺理气；四季青清润咽喉；夏枯草消肿散结；牡蛎软坚散结，祛除痰邪。全方以清热化痰为主，兼行气解郁，结节得化。

4.2 病例二

患者吴某，男，60岁，于2020年7月25日来我院就诊。于20日前发现双肺多发微小结节，直径约0.3 cm。未诉有明显症状，但略有咳嗽，且常鼻塞，流清涕，四肢冷，两胁无明显胀痛，无口干口苦，口略黏，时常怯寒，身体困重，大便次数较多，小便清长。脉弦，舌淡苔白微有齿印。中医辨证为阳虚痰结型，方用阳和汤加减：熟地黄20 g，肉桂3 g，麻黄6 g，鹿角胶6 g，白芥子6 g，姜炭6 g，甘草6 g，穿山龙15 g，防风15 g，黄芪30 g，白术15 g。21剂，水煎服，1日1剂，每日2次。服药后患者自诉症状减轻，之后多次以本方基础加减治疗，3月后复查显示结节减小，咳嗽、怯寒、鼻塞等症状消失。

按：患者阳虚不固，失于温煦，卫表不和，易于感受外邪而出现鼻塞流涕；阳虚运化无力，水液停滞于脾，上泛于口则口黏，舌淡苔白；肾阳虚弱，肾气不足，则小便清长，四肢不温。故用阳和汤加减进行治疗，全方温阳散寒，散结消肿，使结节得化；同时，用玉屏风散益卫固表，提高患者抵抗力；此外，运用穿山龙可加强止咳的功效，巩固治疗效果。全方温阳散结，祛邪固表，以达标本兼治之功。

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