国医大师杨春波辨治反流性食管炎的经验

反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)是指胃或者十二指肠内容物反流入食管，引起食管黏膜受损的一类消化系统疾病。反流性食管炎多表现为反酸、烧心、胸骨后灼痛等症状，甚则有向Barrett食管和食管腺癌转归的危险[1]。西医多采用抑制胃酸分泌、促进胃动力等药物对症治疗，短期内效果明显，但远期疗效欠佳，临床症状容易反复。中医药治疗基于“整体观念”和“辨证论治”,在治疗反流性食管炎方面有一定优势[2]。国医大师杨春波教授2019年曾获“全国中医药杰出贡献奖”,其从医近七十载，对脾胃病诊治有独特的见解，现将其治疗反流性食管炎的辨治思路介绍如下。

1 杨老对反流性食管炎的认识

中医学并无“反流性食管炎”的病名，但据其临床表现，可将本病归为“食管瘅”“吞酸”“嗳气”等范畴。《景岳全书》有云：“吞酸嗳气……病在脾胃”[3]。可见，该病与脾胃关系密切。杨老结合长期的临床经验，认为脾胃病的发生，多因体内湿热为患。一方面，东南沿海地区气候多潮湿，加之近年来全球气候逐渐变暖，易感湿热之邪；另一方面，人们饮食结构发生改变，喜食甜腻、辛辣之食，易内伤脾胃，而致湿热内生。脾胃身居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾胃相辅，共构气机升降之枢纽。若因脾胃受湿热之邪所困，则气机升降失调，下降的浊气下无出路，必将上逆于食管，出现反流、嗳气等气逆之症状。若湿热之邪上扰于心，则出现心烦、失眠等心火亢盛之征象。杨老认为湿热交蒸，难以速解，故反流性食管炎多缠绵难愈，病程较长。湿热日久，又易进一步损伤脾胃，导致脾胃虚弱，脾胃运化失健，出现胃脘胀闷不舒、纳差等表现。《脾胃论》有云：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤而元气亦不能充”[4]。反流性食管炎后期，可因脾胃虚弱日久而导致肾虚。但是在诊疗过程中，杨老发现肾虚并不是单纯肾阴虚或肾阳虚，而多见肾阴阳失调，虚阳浮越。故反流性食管炎患者可伴见烘热汗出、夜尿增多、夜寐不安、心悸等肾虚阴阳失调的表现。另外，杨老还强调，临证中应注意脏腑间的“生”“克”关系[5],如：脾为肺之母，若脾土亏虚，土不生金，则可导致肺气宣肃失司，可见咳嗽、气喘等症；肝木克脾土，若脾胃亏虚，则肝木必乘，可见呃气频作、两胁不舒等肝气犯胃之症。故本病虽以脾胃为中心，亦不可忽视脏腑间的关联性。

对于湿热引起的反流性食管炎，杨老并不是一味地清热祛湿。杨老认为湿性黏滞，单纯燥湿之药难除之，故须兼用芳香化湿、淡渗利湿、健脾燥湿等药物，从多方面祛除湿邪。此外，湿热之邪阻滞气机，易导致血瘀，正所谓“气畅则血行”,故清化湿热时，还需注意搭配行气、散瘀之药[6]。因此，杨老施治时常辨证予经验方清化饮(茵陈、黄连、白豆蔻、赤芍、薏苡仁、白扁豆、茯苓等)加减，临床常获佳效。因湿热之邪含阴阳两性，既可上蒸以熏肺、扰心，亦可下注膀胱、肾，还可以旁达经络、肌肤、诸窍等[7]。故其临床表现多样，临证应精准辨证，随证治之。对于脾胃亏虚，出现纳差、神疲乏力等症者，杨老常予党参、白术、黄芪益气健脾；对于脾虚肝乘，出现脘腹胀满、呃气等肝气犯胃之证者，杨老常予北柴胡、木香、厚朴等疏肝行气；对于患病日久，出现不寐、心悸等虚阳浮越之证者，杨老常予黄精益肾填精，龙骨、牡蛎等潜降浮阳[8]。由上可见，杨老结合其临床经验，对反流性食管炎有其独特见解，临证中用药灵活变通，处方精简有效。

2 验案举隅

案1:患者，男，40岁。2013年9月11日初诊。主诉：反酸、烧心1年余。现病史：患者1年前因喜食辛辣之物，出现渐进性反酸、胸骨后烧灼感，偶感胃脘部胀闷不舒，行胃镜检查，示：反流性食管炎A级。在此期间曾服用奥美拉唑、吗丁啉等药物，服药后反酸等症状有所缓解，但停药后易复发。辰下：反酸，胸骨后烧灼感，时时欲呕，偶感胃脘胀闷，知饥纳可，心烦失眠，大便日行一次，质地干硬，小便正常。舌淡红、苔黄腻少干，脉细缓。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：食管瘅，主证为脾胃湿热、热扰心神、胃失和降，治以清化湿热、重镇安神、降逆和胃。方药：茵陈10g, 生扁豆12g, 黄连3g, 生苡仁15g, 茯苓15g, 厚朴6g, 佩兰叶9g, 白豆蔻4.5g, 赤芍10g, 龙骨15g, 牡蛎15g, 琥珀4.5g, 半夏10g, 干竹茹10g, 瓜蒌30g。21剂，水煎服，日1剂。

复诊(2013年10月8日):服上方21剂药后反酸、胸骨后灼烧感有所缓解，仍感胃脘胀闷不舒，效不更方，续连服14剂，并配合中成药复方陈香胃片理气除胀。同时嘱其禁忌辛、辣等滋腻之品。一个月后随访，反酸、胸骨后灼烧感、胃胀闷皆消，纳寐尚可。

按：该患者喜食辛辣之物，导致湿热内蕴脾胃，中焦气机升降失调，气逆于上，则见反酸、胸骨后烧灼感，时时欲呕；气机阻滞，则出现胃脘胀闷不舒；湿热上扰心神，故心烦失眠；大便干结、口干苦，舌淡红，苔黄腻少干皆为湿热之征。杨老从其证，治以清化湿热为主，兼以重镇安神、降逆和胃，方拟清化饮加减。茵陈、生扁豆、佩兰叶、白豆蔻、生苡仁清化湿热，厚朴行气除满，赤芍活血通络，琥珀、龙牡重镇安神，半夏、干竹茹降逆止呕，茯苓健脾安神，瓜蒌润肠通便。复诊时，患者反酸、胸骨烧灼感有所缓解，表明湿热渐化，但胃脘仍胀闷不舒，考虑脾胃“烂谷”“运化”功能尚未恢复，食物停滞脾胃，导致中焦气机阻滞。故续予上方清化饮加减以清化湿热，湿热得化，脾胃才能纳运正常。同时，配合复方陈香胃片中成药理气消胀，并嘱咐患者注意饮食禁忌。一月后随诊，患者诸症皆消。

案2:患者，女，63岁，2014年4月12日初诊。主诉：反复胸骨后烧灼样疼痛10年余，再发1月。现病史：患者10年前无明显诱因出现胸骨后灼烧样疼痛，偶有反酸，于外院行电子胃镜检查提示“反流性食管炎”,10年间断服用抑酸药治疗，症状稍有改善但易反复。1月前胸骨后烧灼样疼痛再发。辰下：胸骨后烧灼感，泛酸，胸闷不舒，口干苦，纳差，寐差，梦多，活动后心慌，大便干，2日一行，夜尿2次。形瘦，舌淡暗，苔薄黄，脉细迟。西医诊断：反流性食管炎，中医诊断：食管瘅，辨证为脾虚气滞、湿热瘀阻，治以健脾理气、清化散瘀，兼安神通便，处方：党参15g, 生白术10g, 生黄芪9g, 茯苓15g, 黄连3g, 枳壳9g, 砂仁4.5g, 茵陈10g, 半夏9g, 瓜蒌30g, 鸡血藤12g, 赤芍9g, 龙骨9g, 牡蛎9g, 琥珀4.5g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(2014年4月19日):胸骨后烧灼感明显减轻，偶泛酸，时感头晕，口干微苦，周身烘热汗出，知饥纳可，大便干硬难排，夜尿4次，夜寐欠佳，梦多。舌质淡红，苔少根腻，脉细缓。四诊合参，证属肾虚阳浮、痰瘀互结。治以补肾潜阳、化痰散瘀，兼润肠通便。处方：黄精15g, 龙骨9g, 牡蛎9g, 琥珀4.5g, 怀牛膝9g, 茯苓15g, 半夏9g, 赤芍10g, 生白术12g, 大黄4.5g, 火麻仁20g, 枳壳9g, 炙甘草3g。21剂，水煎服，日1剂。

三诊(2014年5月10日):诸症减轻，大便日一行，质软，夜寐安。予复方陈香胃片、麻仁丸巩固治疗。

按：该患者已有反流性食管炎10年病史，其病位虽在食管，但其本仍在脾胃。因病程较长，脾胃渐虚，纳运不及，故见纳差，疲乏；脾失健运，聚湿日久化热，循肺经而上，故见胸骨后灼烧样疼痛，泛酸，胸闷不舒；湿热上扰心神，心神浮越，可见寐差，梦多；舌淡暗，苔薄黄，脉细迟均为脾虚气滞、湿热瘀阻之征象。故治以健脾理气、清化散瘀通便为主。方中党参、生白术、生黄芪、茯苓健脾益气，砂仁醒脾和胃，枳壳宽中行气，赤芍、鸡血藤活血化瘀，茵陈、黄连清泄里热，半夏、瓜蒌通便散结，并予龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神。全方补中寓疏，使补而不滞，寓清于补，标本兼治。二诊时，患者烧灼感明显减轻，知饥纳可，提示治疗后脾虚改善，肝气疏泄正常，瘀热已除。此时出现周身烘热汗出、夜尿频等肾虚阳浮症状，故当前治疗应注重补肾填精、重镇潜阳，予上方去党参、生黄芪，加黄精、怀牛膝，续予龙骨、牡蛎潜镇浮阳；瘀热已除，故去鸡血藤、黄连、茵陈；患者现已无诉胸闷不适，故予去瓜蒌；大便较前难排，予火麻仁、白术及少量大黄加强润肠通便。三诊时，患者诸症减轻，为防止疾病复发，故予复方陈香胃片、麻仁丸巩固治疗。

案3:患者，男，44岁。2019年4月1日初诊。主诉：反酸8年余，再发1周。现病史：患者8年前无明显诱因出现反酸、嗳气，偶感胸骨后烧灼感，曾在外院行胃镜检查，胃镜报告示：反流性食管炎A级，食管黏膜粗糙，齿状线上方见一索状糜烂灶，小于0.5cm。期间间断服用抑酸药，症状稍有改善，但近1周来服用抑酸药后症状未见缓解，遂来寻求中医治疗。辰下：反酸，胸骨后烧灼感，口干，不欲饮，神疲乏力，食后易饱，夜寐3～5小时，多梦，大便偏干硬，2～3日一行，小便淡黄，舌暗红，苔薄黄腻干，脉沉细弦。西医诊断：反流性食管炎，中医诊断：食管瘅。辨证为脾虚湿热夹瘀、热扰心神，治以健脾清化、散瘀安神。处方：绞股蓝15g, 生黄芪10g, 茵陈10g, 白扁豆12g, 茯苓15g, 砂仁4.5g, 黄连3g, 丹参10g, 赤芍10g, 枳壳10g, 龙骨10g, 牡蛎10g, 琥珀6g, 炙甘草3g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊(2019年4月15日):药后症缓，效不更方，连服14剂。

三诊(2019年6月2日):3天前饮酒后反酸，胸骨后烧灼感再发，疲惫乏力，四肢酸楚，心烦失眠，睡4～5小时，口干喜饮，大便干硬，2日一行，小便色黄，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细缓。主证属：脾胃湿热夹瘀。治以理脾清化、散瘀安神。处方：茵陈10g, 黄连3g, 白扁豆12g, 佩兰10 g, 白豆蔻10g, 茯苓15g, 枳壳10g, 丹参10g, 赤芍10g, 琥珀6g, 合欢皮15g, 葛花10g, 炙甘草3g。14剂，水煎服，日1剂。同时嘱患者禁饮酒、禁食辛辣食物。

按：该患者反流性食管炎长达8年之久，脾胃逐渐亏虚。脾胃亏虚，脾胃“纳谷”“运化”“升清”“降浊”功能失调，故出现反酸，食后易饱；脾胃亏虚，气血生化不足，故见神疲乏力；脾失健运，易聚湿生热，湿热上蒸，可出现胸骨后灼烧感；湿热扰心，心神浮越，故患者少眠多梦；舌暗红，苔薄黄腻干，脉沉细弦均为脾虚湿热夹瘀之征象。因患者脾胃亏虚症状较显，湿热尚轻，故治疗以健脾益气为主，佐以清热化湿、重镇安神。考虑患者夹有湿热之邪，予绞股蓝、生黄芪健脾益气；砂仁醒脾和胃；黄连、茵陈、白扁豆清热化湿，寓清化饮之意，枳壳行气宽中，赤芍、丹参散瘀舒络，龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神。二诊时，患者症状缓解，考虑效不更方，续予上方服用。三诊时，患者因饮酒后，反酸，胸骨后灼烧感再发，因酒易蕴湿生热，故主证属脾胃湿热，方拟清化饮加减。方中茵陈、白扁豆、佩兰、白豆蔻、黄连清化湿热，茯苓健脾利水，葛花解酒醒脾；因患者心烦失眠，故予重镇之琥珀合轻清之合欢皮以安神。同时嘱患者禁饮酒、禁食辛辣食物。

3 小结

杨老认为，反流性食管炎与脾胃密切相关，脾胃位居中焦，为气机调节之枢纽，气机失调、胃失和降是反流性食管炎的重要病机，脾虚湿热、胃络瘀阻等亦是临证中常见病机。辨证上不应拘于脾胃，应重视脾胃与其他脏腑之间的内在联系，特别是肝、肾二脏，肝气郁滞、肾虚阳浮在临证中亦不少见，治病之要还在于辨证论治。遣方用药上，亦要主次兼顾，不能一法而概。