王绵之应用逍遥散加减的经验

王绵之(1923-2009年),首届国医大师，北京中医药大学终身教授，现代方剂学科创始人，临床、科研、教学六十余年，积累了丰富的经验。本文通过对王老使用逍遥散加减的方法进行探讨，从而更好的理解逍遥散的应用方法，传承名老中医的临床经验。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,从宋朝就一直备受医家的重视，临床应用广泛。现在该方在内、外、妇、儿各科疾病都大有用武之地[1]。王老认为逍遥散肝脾同治，气血同调，是治疗情志类疾病的方剂。王老重视脏腑辨证，认为治病应从脾胃入手，使人体正常的生理功能慢慢恢复过来，这是仲景王道思想的体现[2],也符合内经“病为本，工为标”之说。同时根据仲景“思求经旨，演其所知”的临床特色[3],王老还将逍遥散加减应用于血虚肝郁脾虚证的月经不调、痛经、不孕、肝炎、肝硬化、乳腺增生、脾胃系统疾病以及心悸失眠等。

逍遥散在“十三五”《方剂学》[4]教材用量为柴胡、当归、白芍、茯苓、白术各9g, 甘草4.5g, 生姜3片、薄荷6g。王老在临床应用的基础方为：当归18g, 白芍12g, 茯苓18g, 白术12g, 柴胡3g, 薄荷1～2g, 生姜3～5片。由此可见，王老用逍遥散剂量及药味有所变化：重养血扶正而轻疏泄，用生姜代甘草。现就其组方用药进行探讨，以供参考。

1 方义新解

1.1 君药

王老认为，逍遥散中当归苦辛甘温，苦泻肝热，辛能疏肝，甘可补脾，当归又是补血圣药[5],这正与逍遥散的病机相合。白芍酸苦微寒，制约当归之温，养血敛阴，柔肝止痛。与当归寒温相配，散收结合，共同为君。王老指出：肝藏血而寄相火，若疏肝太过，易动相火而伤阴血，挑动相火还会引发耳鸣、头胀、头痛的症状。著名中医药学家秦伯未在《谦斋医学讲稿》中也指出：逍遥散为肝脾同治之方，肝脾两虚，若以疏肝为主，易助长气火。由此笔者认为：逍遥散以当归白芍为君药，更能养血而不助热，疏肝而不伤阴，符合“肝体阴用阳”的生理功能及特性[6]。这与现在通用的“十三五”教材《方剂学》中以柴胡为君的观点不同，在临床应用中具有重要参考价值。

1.2 臣药

白术与茯苓共同健脾助运化，脾为气血生化之源，两者共为臣药。王老强调临床应用时要重视白术和茯苓的用量比例，当两者等量配伍时，侧重健脾气、助运化，如果茯苓剂量大于白术剂量，就侧重利水健脾，如患者白苔较多时，就可以加大茯苓的用量。

1.3 佐使药

佐药有三个：一是柴胡。王老认为，肝体阴而用阳，柴胡性升散，在小剂量情况下，才能做到疏肝而不伤阴[7]。二是煨生姜。煨的目的是去其辛散之性，加强温胃的作用，助茯苓白术健脾和胃。现代临床用生姜很少煨用，一般直接生用。王老治病喜用生姜，往往用生姜代替炙甘草作为使药，用量为3～5片。王老认为生姜性温味辛，有三个功用：一是有助于药物吸收；二是有助于其他药物有效成分的煎出；三是生姜为止呕圣药，可以防止服药时出现恶心呕吐等胃肠不良反应。现代药理研究表明：生姜具有止呕、抗菌、抗炎等作用[8]。最后是薄荷。薄荷少量入肝经，性辛味凉可散肝经风热，疏解肝郁。王老临证始终围绕病人体内的阴阳变化灵活化裁，方证对应，临床疗效卓著[9]。

1.4 随症遣药

王老应用逍遥散还总结了如下加减之法：如肝郁化热，加川楝子疏肝泻热；如为肝郁化火，加丹皮、栀子清热泻火，即薛己《内科摘要》中的加味逍遥散；同时指出栀子必须用焦栀子，因为生栀子极容易引起呕吐。如若血虚明显，加生熟地、麦冬等加强补益阴血作用。名老中药张志远等也常用麦冬配伍地黄养阴[10],本方加地黄又名为黑逍遥散。如脾虚兼气滞有脘胀等表现者，可以加炒枳壳，广木香理气。《雷公炮制药性解》记载枳壳主下胸中至高之气，消心中痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食；木香主心腹一切气疾，癖症块，九种心疼及健脾胃，消食积，定呕逆，下痰壅。可见，炒枳壳侧重理气消食调中，木香偏重行气止痛。

2 用药解读

逍遥散的病机是肝郁、血虚、脾虚三者互见又互为因果。血虚能导致肝郁，肝郁又影响肝藏血，脾虚也影响气血生化，肝无血可藏，从而导致肝气不舒。王老临床应用逍遥散，始终重视血虚的病机，重用当归白芍养阴血；在用柴胡疏肝时，非常重视叶天士提出的“柴胡劫肝阴”之说，小剂量用柴胡以疏肝，以防柴胡升散耗阴之弊。

2.1 当归-白芍药对

王老处方重用当归白芍两味药以养血护阴。当归剂量为8～20g, 白芍剂量为12～18g; 《中华人民共和国药典》[11]2020年版记载，当归临床应用范围为6～12g, 白芍为6～15g。可见王老对当归白芍两味药是重用为君药。当归-白芍配伍源于《金匮要略》之“当归芍药散”,是临床常用的养血理血药对。《长沙药解》载“当归苦、辛，微温，入足厥阴肝经。养血滋肝，清风润木”。《雷公炮制药性解》载：“当归，血药也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入之”。逍遥散一般用全当归补血和血，血虚明显时用当归身补血，兼血瘀时用当归尾活血。白芍为调肝要药，《神农本草经》载：“除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛”;《长沙药解》[12]载：“入肝家而清风，走胆腑而泻热”。如四物汤，当归四逆汤等方剂都用当归-白芍的药对养血。

2.2 茯苓-白术药对

王老认为茯苓为甘淡渗利之品，先升而后降，既能利湿，又能补益心脾之气，茯苓常用剂量为12～24g, 白术剂量为12～18g。《本草经解》[13]载“茯苓味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经；气平味和，降中有升”,《本草思辨录》[14]载“白术除脾湿，固中气，为中流之砥柱”。王老指出：如脾虚明显时，可以重用两者，同时加党参18～20g以健脾益气。《中药大辞典》[15]载党参“治脾胃虚弱，气血两亏，体倦无力”。茯苓-白术的配伍也是临床常用的健脾药对，如四君子汤，参苓白术丸等名方都用该药对健脾益气。

2.3 柴胡的应用

王老临床应用柴胡剂量为3g, 而《中华人民共和国药典》2020年版中柴胡的剂量为3～10g, 可见，王老临床应用柴胡是小剂量。《神农本草经》记载“柴胡去胃肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”;《本草经集注》曰“除胸中邪逆，五脏间游气”。柴胡是临床常用的疏肝要药。考虑患者血虚的病机和柴胡升散易伤阴血的特点，故小剂量应用。若小剂量柴胡疏肝之力不足，常加制香附助之，剂量为12～18g。王老指出：香附上行胸膈，发表要生用，下走肝肾，和血要炒用。疏肝用制香附更切合血虚的病机。《雷公炮制药性解》[16]云：“香附，味辛甘，性温，能疏气开郁，消风除痒，便、醋制用”。相关研究表明：香附对中枢神经系统、血管系统、消化系统等都具有调节作用[17]。

2.4 薄荷的应用

薄荷入肝经，散肝热，王老认为逍遥散中用时应小剂量同煎，用量为1～2g, 而药典临床常用量为3～6g。王老指出，薄荷用量过大，会影响整个方剂的药效发挥方向。王老在授课时曾讲到[18],一位配药先生在抓药时，看到薄荷1g同煎，没有问主治大夫，将药量加到10g。因为薄荷用量大了发挥解表作用，而不是清肝热，所以病人服用后出现眩晕、恶心的症状。临床应用时，如果肝郁化热，王老常用川楝子(剂量为6～9g)替代薄荷，川楝子味苦寒，能行气疏肝，泻热止痛[19],比辛凉的薄荷泻热效果强[20],更切合病情。但因苦寒伤脾胃，加川楝子的同时要加大茯苓白术的用量以顾护脾胃。由此可见，王老精于医药，对药物配伍应用的整体观念强。

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