王绵之应用逍遥散加减的经验

3 逍遥散加减运用示例

3.1 去菀陈莝调月经——逍遥散加减治疗月经病案

患者，女，24岁，1996年1月12日来诊。月经病已10年，量多有块，经前烦躁，平素腰酸，舌质紫暗，水滑苔，脉弦细。诊为血虚肝郁，脾肾两亏，治宜养血疏肝，健脾补肾。方用逍遥散化裁。处方：生黄芪20g, 炒白术12g, 茯苓18g, 柴胡3g, 制香附12g, 川楝子9g, 赤白芍各12g, 当归18g, 红花9g, 桑寄生18g, 仙灵脾9g, 清半夏12g, 陈皮10g。7剂，日一剂，水煎服。

按：此案病程较长，病情复杂，然久病必瘀，故舌紫暗，月经有块。脉弦细为肝郁，烦躁为肝郁化热，水滑苔为痰湿，平素腰酸为肾虚。综上，诊断为血虚肝郁，脾肾两亏，治以养血疏肝，健脾补肾。方用逍遥散化裁。方中赤芍、红花活血化瘀，加强了当归-白芍补血的同时又活血；制香附、川楝子助柴胡疏肝理气，川楝子兼清肝热；生黄芪补气摄血，清半夏、陈皮燥湿化痰，桑寄生、仙灵脾补肾以健脾，益火补土，五味药共同助茯苓-白术以健脾。全方肝脾同调，方证对应，临床疗效卓著。逍遥散是妇科调经代表方，临床应用常抓病机应用。如云南姚氏逍遥散[21],河南张大伟教授加减逍遥散治疗肝郁血虚脾弱证的月经病[22]等，都说明逍遥散对肝郁血虚脾虚证的临床疗效显著。

3.2 疏肝扶脾解疑难——逍遥散加减治疗小肠克罗恩病

患者，男，29岁，1995年3月17日来诊。西医诊断为小肠克罗恩病，患者2年前行手术，近查有肠瘘，有脓，大便稀，舌苔白腻，脉弦细。诊为脾虚肝郁，治宜健脾疏肝。方用逍遥散加减。处方：当归18g, 炒白芍18g, 柴胡3g, 制香附12g, 陈皮10g, 川楝子9g, 炙黄芪20g, 党参20g, 炒白术12g, 茯苓18g, 炮姜2g, 炒稻芽12g, 元胡9g。7剂，日一剂，水煎服。

按：小肠克罗恩病是以腹痛、腹泻、腹部包块等表现为主的消化系统疾病[23],一般发病时间较长，属于疑难疾病。本案患者有脓、大便稀、白腻苔都是脾虚湿盛的表现，脉弦细为肝郁，故诊为脾虚肝郁。王老以逍遥散化裁，加用元胡、制香附、川楝子助柴胡疏肝行气兼止痛；炙黄芪、党参补气健脾，炮姜温中止泻，炒稻芽升清止泻，四药共助茯苓-白术健脾运。《本草求原》[24]云：“凡麦、谷、大豆浸之发芽，皆得生升之气，达肝以制化脾土”。吴鞠通《医医病书》曰：“稻生于湿土而性柔，长于补脾胃”。李中梓用升提法治疗泄泻，叶天士也提倡用“泄木安土”之法来治疗久泻[25],由此可见逍遥散加稻芽之妙。

3.3 柔肝理气去诸疾——逍遥散加减治疗胁痛纳差案

患者，女，成年，1995年9月5日来诊，胁痛，腹胀纳少，心烦心悸，少寐，腰膝酸软，月经不调，舌质淡红苔薄白，脉细。此为血虚肝郁脾虚，治宜补血柔肝健脾。方用逍遥散加味。处方：当归18g, 炒白芍18g, 炒白术12g, 茯苓18g, 柴胡3g, 制香附12g, 党参20g, 炒枳壳9g, 川楝子9g, 桑寄生18g, 炙远志6g, 炒枣仁12g, 怀牛膝10g, 生姜5片。10剂，水煎服，日一剂。

按：王老从血虚、肝郁、脾虚病机入手，以党参、炒白术、茯苓益气健脾，当归、炒白芍养血柔肝，以柴胡、制香附、川楝子疏肝理气，同时用川楝子代薄荷，清肝郁所生之热。以炒枣仁、炙远志安神宁心以助当归-白芍养阴血；以桑寄生、怀牛膝补益肝肾，生姜代替炙甘草，调和诸药，并辛散温中。王老医案简明，点明病机并针对病机而处方用药，具有细雨润物之功。国医大师伍炳彩在逍遥散应用中也强调要考虑肝与脾胃密切关系[26],抓病机来使用该方，也收到很好的临床疗效。

3.4 见肝之病先实脾——逍遥散加减治疗慢性肝炎

患者，男，成年，1994年3月1日来诊。慢性肝炎，乏力纳少，脘胀，胁痛，口苦，舌白苔腻，脉细弦。诊为肝血不足而肝郁脾虚。治宜养血活血，健脾疏肝。方用逍遥散加减。处方：当归18g, 赤白芍各12g, 柴胡3g, 制香附12g, 川楝子9g, 丹参20g, 生地15g, 桃仁9g, 红花9g, 党参18g, 炒白术12g, 炒枳壳9g, 生牡蛎30g(先煎)。20剂，水煎服，日一剂。

按：审证求因，辨病与辨证并重，既抓住肝病总的病变发展规律，做到既病防变，又能方证对应，立法处方。患者舌白、脉细皆为血虚，口苦为化热之候，乏力纳少、脘胀为脾虚，胁痛为不通则痛。综合证候，患者为以血虚为标，脾虚肝郁为本。方用逍遥散加减。加桃仁、红花、赤芍、丹参活血祛瘀，生地凉血养阴，生牡蛎软坚散结，防止血瘀成癥积，以上诸药共同加强了当归-白芍养血活血的作用；又加制香附、川楝子疏肝理气以助柴胡，川楝子兼泻热以治口苦；加炒枳壳理气宽中以消胀，助茯苓-白术运脾气。方中以治肝药为主，健脾药为辅，治疗思路清晰。在慢性乙型肝炎中医诊疗指南中，肝郁脾虚证的推荐方药就是使用逍遥散[27],越来越多的临床报道和现代研究[28,29],都印证了逍遥散对脾虚肝郁证肝病的疗效。王老根据临床慢性肝炎的表现化裁用药，方证对应，用药严谨，加减合理，充分体现了辨病与辨证结合的思想。

3.5 多诊识脉显王道——逍遥散加减治疗不孕

患者，女，30岁，婚后五年未孕，舌嫩边有齿痕，苔白，脉细濡而弦，尺弱[30]。诊为冲任虚寒，肝郁脾虚。治以温补冲任，疏肝健脾。方用逍遥散化裁。处方：当归18g, 赤白芍各12g, 熟地18g, 生黄芪25g, 炒白术12g, 茯苓18g, 制香附12g, 川楝子9g, 杜仲12g, 仙灵脾9g, 蛇床子9g, 炙远志6g。7剂，日一剂，水煎服。

二诊(9月5日),诸证好转，出现反酸，舌苔白腻，脉细濡而弦，尺弱，继续疏肝健脾温肾，以祛冲任之寒。方用逍遥散化裁。处方：当归18g, 赤白芍各12g, 生黄芪25g, 炒白术12g, 茯苓18g, 制香附12g, 良姜3g, 杜仲12g, 仙灵脾9g, 炒小茴香5g, 煅瓦楞子15g, 清半夏12g, 陈皮10g。7剂，日一剂，水煎服。三诊(10月31日),诸证继续好转，不再反酸，前几日便溏，月经将届，舌红，左关、尺弱。诊为上热下寒。治宜疏肝健脾兼温肾。方用逍遥散化裁。处方：当归18g, 赤白芍各12g, 熟地18g, 生黄芪25g, 炒白术12g, 茯苓18g, 制香附12g, 炒枳壳9g, 杜仲12g, 仙灵脾9g, 菟丝子12g, 制首乌12g, 红花9g。7剂，日一剂，水煎服。

按：此病例冲任虚寒，脉细为血少，弦为肝郁，濡为脾虚，舌嫩为虚，齿痕为脾弱，苔白为寒。冲为血海，肝主藏血，肝气调达则气畅血行，而脾为气血生化之源，故调理冲任以健脾疏肝为要。患者兼有虚寒，故加温肾药以益火补土。初诊王老用逍遥散加味，健脾疏肝。方中赤芍活血，熟地养阴，远志宁心安神，三药加强了当归-白芍的养阴活血作用；生黄芪补气健脾，炙杜仲、仙灵脾、蛇床子补肾温阳，益火补土，共同加强了茯苓-白术的健脾作用；制香附、川楝子疏肝理气。全方方证对应，疗效显著。二诊时患者诸证好转，出现反酸，舌苔转为白腻。因川楝子苦寒伤胃，熟地滋腻碍脾，故去掉川楝子、熟地。又减炙远志、蛇床子，加良姜、炒小茴香加强温胃驱寒作用，加清半夏、陈皮燥湿化痰，加煅瓦楞子制酸止痛，诸药合用共助茯苓-白术健脾益胃。三诊诸证继续好转，唯几日前出现便溏，但因月经将至，因防寒凉凝遏之弊，未用清热之药，继续疏肝健脾兼温肾。纵观三次诊治处方，补气血，健脾疏肝补肾始终是贯穿的辨证思路。这正是王老王道医学思想[31]的体现，也是王老对脏腑经络关系的准确把握。最近也有临床报道加减逍遥散与西药联合应用治疗肝郁脾虚型不孕[32]。由此可见，逍遥散对肝郁脾虚型不孕的治疗有重要的价值。

4 小结

王老重用当归-白芍作为逍遥散君药的独特思维，来源于他对药性和剂量的准确把握及对方证辨证体系[33]的深刻理解。王老对不同的疾病个性诊断，对病机相同的病证异病同治，谨守方证对应的诊治方法以及辨病与辨证结合的诊治医案，为我们学习和临床提供了宝贵经验。在用药剂量上，王老认为整个方剂剂量应符合证和病的程度，病重药应剂量加大，反之亦然。同时指出望诊要注意观察病人的神气，神是气血阴阳总的概述，神的不足就标志着气血阴阳方面有问题，要结合舌脉综合判断。这些宝贵的经验，需要我们在临床实践中不断地总结学习和应用。既要钻进去又能跳出来，始终在“悟”字上下功夫，才能逐渐理解掌握。

综上，王老应用逍遥散谨守病机，方证对应，示人以法，授人以渔，组方灵活，辨证准确，疗效卓著，值得我们后世学习和传承，用以指导临床。

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