王行宽柴芪生脉散治盗汗经验

病因病机

汗的形成过程有三个重要的影响因素，分别是津液、腠理及阳气。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，即谓汗由阳气蒸化人体津液，津液从玄府达于体表而形成。汗液生于水谷，源于津液，津液是出汗的物质基础。肝主疏泄，调畅全身气机，推动血和津液运行，气机通畅，则津液输布正常，汗出正常。同时肝藏血，血汗同源，可以间接调节汗液代谢。盗汗，又名寝汗，指入睡后汗出，醒后自止。人入睡后，体表的卫阳潜入于营，卫外不固，阳乘阴位而逼津外泄，故汗出。醒后卫阳复行于表，则汗孔闭塞而汗止。盗汗病名首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人脉虚弱细微，喜盗汗也。”现认为盗汗多见于阴虚证，因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出。

王行宽认为盗汗之病因病机为：气阴两虚，肝胆失疏，因气阴两虚，肝胆失疏导致肌腠失于固密。其中气阴两虚为发病之本，肝胆失疏为病机之关键，肌腠失约为盗汗形成之果。

气阴两虚是根本《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，指出汗液是阳气蒸腾气化津液后，经汗孔排于体外的液体。《张氏医通·汗》释盗汗的病机为“盖平人脉虚弱微细，是卫虚不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴目暝之时，血气无以固表，腠理开则汗，醒则行阳之气复散于表，则汗止矣。”气虚则卫外失固，气不摄津则津液外泄，如盗汗专方牡蛎散、阴虚内热盗汗之祖方当归六黄汤均用黄芪益气实卫，固表止汗，说明气虚的重要性。气阴两虚一则卫外不固，摄津无力；一则阴津亏虚，卫阳入里蒸腾而外泄，故为盗汗之本。

肝胆失疏是关键汗液的排泄与腠理疏泄密切相关。腠理的开阖对人体津液代谢输布有着重要的调节作用。盗汗之关键在于肝胆失疏：其一少阳胆所主子时，肝所主丑时，夜间主要为少阳胆及肝所主，《医学真传·嚏》“肝主肌腠”，任继学认为其主要与肝主疏泄及肝调之以血有关，俞根初《通俗伤寒论·伤寒要义·六经形层》“少阳经主腠理”，肝胆失疏导致腠理失约，故阴津自泄；其二肝为足厥阴之脏，厥阴乃阴尽阳生之时，其气主乎生发，舒畅，承前继后，枢转阴阳，夜半为阴阳交接，营卫大会之时，腠理开阖赖以厥阴肝枢转阴阳，若肝失疏泄则阴阳交接失于枢转，阳加于阴产生盗汗；其三肝主疏泄，不仅疏泄气机，而且调节津液代谢。《肿胀专辑·金匮要略》：“肝主水渎……主疏泄，有水则随之上下。”《金匮要略心典·水气病脉证并治第十四》：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下。”张锡纯《医学衷中参西录·厥阴病乌梅丸证》指出“盖肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始。肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。”如肝失疏泄，水液敷布运行失常，则汗液排泄异常。

治法方药

张景岳《景岳全书·汗证》云：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也……盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也。无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。”《临证指南医案·汗》“睡熟则出，醒则渐收，由阳蒸于阴分也……阴虚盗汗，治当补阴以营内”，说明养阴的重要性。

王行宽对盗汗的病机认识结合多年临床经验，认为治疗盗汗当补益气阴，疏泄肝胆，调节腠理，自拟柴芪生脉散，全方由人参、当归、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄芩各10g，黄芪20~30g，五味子5g，浮小麦、煅牡蛎各30g组成，其中生脉散益气养阴，敛阴止汗；柴胡、黄芩合用为“小柴胡”之义，和解少阳，疏泄肝胆，枢达气机，调和气血，调节肌腠，使入阴之阳能退安其位；然阳虽有撤退机转之象，气阴亏损难御，予天冬增其养阴之力，黄芪大补元气，《医学真传·用药大略》言“黄芪助三焦之气从经脉以达肌腠，若三焦内虚，不能从经脉而达肌腠者必用之”；自拟归芍麦蛎汤（即当归、白芍、浮小麦、牡蛎）调节腠理，其以当归益肝血，白芍养阴柔肝，养其肝体以增其用，且制约柴芩疏散之力，防其耗散气阴，使疏中有养；浮小麦益气敛汗，《本经逢原》谓“浮麦，能敛盗汗，取其散皮腠之热也”；煅牡蛎味涩，收敛止汗。

临床中盗汗多兼杂他病，依据不同兼症加减治之：若兼杂郁热，可以增黄连、黄柏等清热；若郁热重，伤及营血，可酌加清营凉血之品，如赤芍、牡丹皮等；若兼脾虚，加白术、茯苓等以健脾利湿；若病久夹瘀，可酌加丹参、全蝎等；若恐收涩止汗之力不够，可散收结合，于大队收涩止汗药中少佐以发散之品，如防风、麻黄等，一般以3~5g为宜，寓散于收。

典型医案

刘某，男，43岁。2019年1月2日初诊。盗汗2年，以冬春季为主，夜寐不谧，神疲，背部及手心热，纳食尚可，口干不著，大便易溏，舌淡红，苔薄黄，脉细缓。

方药：白参10g，黄芪30g，当归10g，天冬15g，麦冬15g，白术10g，白芍10g，五味子5g，熟地黄15g，柴胡10g，黄芩10g，黄连5g，浮小麦20g，煅牡蛎20g，炙甘草5g，麻黄根10g。14剂，水煎服，日1剂。

1月18日二诊：背部及手心发热减轻，盗汗亦减少，口不渴，大便软，日解1次。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方出入，酌加发散之品，寓散于收。方药：白参10g，黄芪30g，当归10g，白术10g，白芍10g，柴胡10g，黄芩10g，麦冬15g，五味子5g，防风5g，龙骨10g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，麻黄根10g，山茱萸10g，乌梅15g，炙甘草5g。21剂，水煎服，日1剂。

诸症皆解，随访未见复发。

按人卧则血归于肝，肌腠失于致密，加之热郁于内故汗出，醒时阴血随营卫复外达，肌腠复固。方予柴芪生脉散补益气阴，疏泄肝胆，调节腠理，“汗为心之液”，加黄连以清泄心经郁热；盗汗、背部及手心热乃肾阴虚内热之象，故加熟地黄滋补真阴；神疲，大便溏为脾虚湿盛之象，加白术健脾燥湿，且使气阴生化有源；患者盗汗2年，病程时间长，加麻黄根专于固表止汗，且合黄芪、牡蛎为局方，牡蛎散取其收涩止汗，现代医学认为牡蛎散对神经、内分泌等系统均具有调节作用，炙甘草调和诸药，补中。二诊收效，继以原法，郁热减轻，故去黄连，加小剂量防风宣散相合，且取其入肝经，辛以条达气机，合白术、牡蛎为《备急千金要方》之牡蛎散，谓“正汗之验无出于此方”；加酸涩之山茱萸、乌梅敛汗生津以收全功。