王昌俊治疗顽固性失眠经验

顽固性失眠，是指排除其他疾病，以长期反复不能获得正常睡眠，经多种治疗方法仍难以取得较好疗效为特征的一类病证。随着社会生活节奏的加快，顽固性失眠发病率越来越高，严重影响人们的正常生活和健康。目前在临床上西医治疗本病仍以药物治疗为主，包括苯二氮卓类、抗抑郁药等[1],长期应用存在一定的毒副作用，具有成瘾性，易发生戒断症状等[2]。中医药对顽固性失眠的治疗已经显示出了独特的疗效，越来越受到重视[3,4,5]。王昌俊教授为广东省名中医、教授、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药临床、教学与科研工作三十余年，擅于各类肿瘤、老年疾病及内科疑难病症的辨证诊疗。笔者有幸随师学习，受益非浅，现将其治疗顽固性失眠的诊疗经验总结如下。

1 神不安则不寐，须分虚实两端www.tcmer.com

顽固性失眠，主要表现为长期反复的睡眠时间和/或深度的不足，轻者表现为入睡困难，或时寐时醒，或醒后不能再寐。《景岳全书》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”王教授指出，神其所以不安者，无外乎虚实两端，实则由邪气侵袭，心神内扰，外邪之侵扰，如风寒、暑热等；内邪之滞逆，如气郁、内火、痰湿、食滞、瘀血等；虚则由营气不足，心神失养所致，如忧思惊恐、劳倦太过、精血内耗。王教授认为，不寐者，年少者多实，年老者多虚；发病时间短者多实，时间长者多虚；难以入睡、时睡时醒而多梦，多属于实；早醒而难入睡、似睡非睡(浅睡),多属于虚。

2 实证之治，在于疏肝、降火、化痰(食)

随着社会的发展和人民生活水平的提高，顽固性失眠之实证，由外邪之侵扰已较为少见，多为内邪所致，故其论治要点在于疏肝、降火、化痰(食)。

2.1 气郁证www.tcmer.com

此型在临床较为常见。症见不寐、两胁胀闷不适、头晕心悸、郁郁寡欢、多梦健忘、舌淡暗、脉弦细等，治疗上以疏肝理气、解郁安神为法，以柴胡疏肝散、逍遥散为主方，加用苏叶、薄荷等清透理气之品。若郁而化火者则宜清肝泻火，加用牡丹皮、栀子、黄芩等；若兼见肝肾阴虚明显者，加用白芍、知母、枸杞子之属滋阴养肝。

2.2 内火证

顽固性失眠为邪火内扰心神所致者多分为以下两种情况：初起短暂，来势较急者多为心火内扰，症见不寐、心烦、口干舌燥、口舌生疮、小便短赤、舌尖红、苔薄黄，脉数有力或细数，治当清心泻火安神，以导赤散为主方，多用黄连、莲子、淡竹叶等；病程较长者多见胆火内扰，症见不寐、胁肋胀满、易怒、口苦咽干、躁动不安、甚则目黄目赤、舌质红、苔黄腻、脉滑数者，治当利胆和胃安神，以黄连温胆汤为主方，多用黄连、法半夏、竹茹、厚朴等。

2.3 痰食证

《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”,因饮食肥腻不化，宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰亦可致顽固性失眠，症见痰多胸闷、恶食嗳气、吞酸恶心、心烦口苦、头晕目眩、舌红、苔腻而黄、脉滑数，治当化痰和中、消食安神，以四君子汤、保和丸、越鞠丸为主方，多用麦谷芽、陈皮、鸡内金、苏梗等。

3 虚证之治，在于辨证补虚，交通心肾

阴阳气血之不足，均可引起顽固性失眠。虚证之治，在于辨证补虚，阴虚者加用百合、酸枣仁、柏子仁等，气虚者加用黄芪、党参等，血虚者加用枸杞子、阿胶、甘麦大枣汤等。阳虚致之者亦不少见，可加用附子、熟地黄、杜仲等温阳安神。久病伤阴、房事不节而致心肾不交之证者，可加用交泰丸、知柏八味丸之属交通心肾。

4 注重活血化瘀及重镇安神www.tcmer.com

《医林改错》云：“不寐一证乃气血凝滞。”血瘀既是长期失眠的结果，又是造成失眠顽固不愈的重要原因。失眠日久则气血不畅，瘀血阻滞经络，卫气出入异常，气血不能上荣，阴阳气血失调，故失眠反复不愈，形成恶性循环。王教授治疗顽固性失眠重视活血化瘀，常加入郁金、牡丹皮、赤芍、桃仁等，瘀重甚者则加用蜈蚣、僵蚕等虫类药以逐瘀安神。

反复失眠患者易浮阳燥动，重镇安神药多为矿化石、介壳类，具有质重沉降之性。重则能镇，重可祛怯，王教授在治疗顽固性失眠中亦重视重镇安神，常在辨证论治的基础上加用牡蛎、龙骨、磁石等以镇安心神、平惊定志。

5 典型病案www.tcmer.com

王某，女，68岁。主诉：失眠十余年，加重半年余。患者于十余年前开始失眠，既往服用安眠药方能入睡，近半年服用安眠药亦难以入睡，甚则通宵不眠，疲乏，梦多，烦热感，易出汗，腰膝酸软，头晕心悸，健忘，口稍干不多饮，大便难解，舌质淡红、苔白，脉细数。中医诊断：不寐；证属肝肾阴虚、虚火上扰。治当补益肝肾、养阴清热安神。拟方：合欢皮15 g, 赤芍15 g, 熟地黄15 g, 北沙参30 g, 女贞子10 g, 百合15 g, 酸枣仁20 g, 山茱萸30 g, 牛膝30 g, 龙眼肉10 g, 浮小麦30 g, 黄连6 g, 甘草5 g。14剂，每天1剂，水煎，分2次服。服药后在停用安眠药的情况下，可以入睡4 h, 但仍多梦，浅睡眠、易出汗，舌脉同前，守上方加磁石30 g、牡蛎30 g, 再服14剂后夜间可入睡6 h, 多梦及汗出减少，头晕心悸及腰膝酸软改善，继续守方巩固治疗。

按语:本案患者失眠日久，耗伤阴血较重，致肝不藏魂，心不藏神，肺不藏魄，肾不藏相火，相火无所藏而上扰心神，心肝肺肾俱虚，故服用安眠药亦难以入睡，甚则通宵不眠。治疗应益肝血、滋肾阴、养心血、敛心气、摄肺魄并举，方以合欢皮、百合、酸枣仁养心安神，北沙参、女贞子、山茱萸养肺肾之阴，龙眼肉、熟地黄补心肝之血，浮小麦益心气敛虚汗，黄连除烦热，甘草调和诸药，考虑久病多瘀，故酌加赤芍、牛膝化瘀通络，同时又能生新血。患者初诊后睡眠改善，但仍不能熟睡，考虑虚阳躁动，上扰心神，在原方基础上加用磁石、牡蛎重镇浮越之虚阳而安神。诸药相合，使阴血足，阳气能入宅，故患者能安稳入睡。