国医大师张学文治疗疑难病用药特点探微

张学文教授是我国首届国医大师，陕西中医药大学附属医院内科主任医师、教授、博士研究生导师。张教授从医60余载，德艺双馨，在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有所研究，在疑难病防治方面有自己独到的经验，现将其治疗疑难病用药特点总结如下，以飨同道。

疑难病发病特点总结

疑难病目前没有统一的概念，主要在中医领域多用，比较笼统，范围较广，临床各科均有不少疑难病。张教授从诊断和治疗两方面认为，“疑”主要是症状病机错综复杂，因而疑惑不解，认识不清，诊断和辨证上难以定论；“难”主要是治疗难，久治无效或缺少有效的治疗方法。

张教授经过多年临床实践，认为疑难病的发生主要有以下4个特点：(1)病因交错：疑难病属于单一病因者较少，大多是由综合因素作用而成的。如六淫中数淫同侵，痰饮瘀血水湿并见，或兼正虚，或夹情志所伤，或有饮食劳倦因素，或误辨误治，或新病引发宿疾，不一而足。(2)病情多变：疑难病中的不少疾病由于病因交错，医者辨证不清，用药不当或病程漫长，故而病情多变化。寒化为热，热证变寒，先实而后虚，瘀久夹痰，热盛成毒，医者当循蛛丝而细审，方不致误。(3)病机相反：有的疑难病，虽为同一患者，却表现出相反的病机，如上热下寒、上寒下热，表寒里热、表热里寒，虚实并见、表虚里实、上实下虚、阴阳两虚等，给辨证带来困难。(4)数病相合：有些老年患者，一身同患多种病，如高血压病与冠心病同患，糖尿病风湿病相兼，肝炎、胆囊炎、胆石症并存，若再加之素体阴阳、气血、痰湿、瘀血偏盛偏衰及相互并见，不仅在错综复杂的病因病机中难以理出头绪，而且治疗时易造成顾此失彼，或过于想兼顾全面而处方杂乱无章，面面俱到，反而影响疗效[1]。

疑难病用药经验

疑难病诊断不易，治疗更难。张教授根据古今医家的经验和自己多年的临床体会，认为要提高对疑难病的整体诊疗水平，除要有扎实深厚的中医基础理论知识外，更要辨证思路与方法正确，才能做到药到病除，事半功倍的效果。他总结临床在用药可以从以下几方面考虑。

1.善用化瘀药

中医学早就有“久病多瘀”之说。《素问·调经论》中说：“病久入深，营卫为之行涩，经络时疏，故不通”，在治疗中提出“疏其血气，令其条达”，“血实者宜决之，气虚者应掣引之”。张仲景在《伤寒论》中不但提出了“蓄血”“瘀血”“干血”等概念，而且创制了桃核承气汤、大黄蛰虫丸、抵当汤（丸）等，古今一直是治疗疑难杂病的常用良方。清代名医叶天士也明确指出：“初气结在经，久则血伤入络”。张教授在治疗疑难病临床实践中认识到“久病顽疾，多有瘀血阻滞之势”，凡疑难病久治不愈者，应考虑应用活血化瘀之法。

在疑难病的治疗中，有瘀血表现者，应用活血化瘀法当属无疑。但也有部分久病顽疾，用它法久治不愈，瘀血形征不明显者，活血化瘀法也可适当考虑。但在应用时，要分清主次，注意兼夹，掌握好化瘀药的用量，由小到大，慎重用药，密切观察。活血化瘀药种类较多，可分为性质平和的养血化瘀药，如丹参、山楂、当归、川牛膝、三七、牡丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；活血祛瘀之力较强的化瘀药，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等；药力峻猛的破血消癥药，如水蛭、虻虫等[2]，临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择。

张教授在临床中善用丹参、生山楂、川牛膝、三七等药物，认为其活血化瘀之力可靠，药力平和，常服久服而不伤正气，可广泛应用于各种瘀血之证，用量也可稍大些。善用化瘀药治疗的常见疑难病有：各种顽固性头痛、积聚、癥瘕、肿胀、胁痛、厥证、痹症、痉证、顽固性失眠、癫痫、狂证、喘证、胸痹、中风、消渴、久热不退、夜游症、脱发、黄褐斑等。以上病证并非皆属瘀血证，而是在其病程中可按瘀血辨治[3]。

2.喜用祛痰药

中医所说的痰，有广义、狭义之分。狭义的痰，咯吐而出，或黄或白，有形质可见，一般称之为有形之痰。广义的痰，是指机体气机郁滞，气不化液，津液凝聚，或阳气衰微，无力蒸化敷布津液，或由于火热煎熬，瘀血阻滞、湿浊壅塞而生，或淫秽浊之气积聚，从而阻滞清窍、脉络，由于其乃病理变化而生，外无形征可察，故其“变幻百端”，得病后无一定规律，症状表现离奇古怪，临床辨证疑惑难定，用药也颇感棘手。元代王履、朱震亨都说过痰之为病，有如无端弄鬼，“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”。故有“百病兼痰”之说。由于无形之痰常随气而行，内而脏腑，外而肌肤，无处不到，难以觉察，因而临床许多疑病、奇病、怪病多责之于痰者[4]。

痰与饮同为病理性产物，又都是致病因素。由于气滞血瘀，可致津液为痰，痰瘀胶结，深入隧络，终成痼疾，治疗颇为棘手，故有“痰瘀同源”说法。张教授认为痰瘀同治是治疗疑难病的一个重要方法，所以在运用活血化瘀药的同时，结合辨证常加入祛痰药，如橘红、半夏、茯苓、鲜竹沥、天竺黄、竹茹、胆南星等。许多疑难病证，在诊察辨证时如有痰证特点者，可从痰证中寻求应治之法。常用祛痰药治疗的疑难病有哮喘、眩晕、呕吐、胸痹、积聚、梅核气、痰饮、阴疽、癫狂、痫证、原因不明之发热、瘰疬、痰核、痃癖、乳癖、骨痨及一部分不孕症、皮肤病、疮疡等，从痰着手，常有效验。

3.巧用虫类药

叶天士言：“病久则邪风混处期间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”。应用虫类药物治疗疑难痼疾，已成为古今医家较多运用的一种方法。张教授认为疑难病中凡久治无效、百方无功、医者乏术之时，利用虫类药之药性猛烈入络搜邪的特点，往往可起沉疴痼疾，得到较好的疗效。虫类药常用者有如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、穿山甲等。

虫类药的共同特点是，药性猛烈，大多性燥而有毒。对一些疑难痼疾，正是利用虫类药的这一特点而达到通络剔邪、化瘀止痛的目的。张教授认为应用虫类药治疗疑难病证虽然每获良效，但也不能盲目乱用。而应根据患者的病情、证候、体形等情况，在辨证后酌情使用。用量上应严格掌握，一般先从小量开始，逐渐加大剂量，不要图速图快而孟浪从事。由于虫类药多性燥而力猛，不少药有毒，祛邪虽有力，而伤正亦不容忽视，故必须适当配合扶正养阴之品，如补气之党参、白术，养阴补血之当归、生地黄、麦冬之类，以纠其偏性和烈性。只要辨证正确，选药精当，用量准确，虫类药往往是治疗疑难病证的一个有力武器。如中风后遗症、顽固性头痛、痹证、癌症等在治疗中加入虫类药，往往疗效显著。

4.妙用理气药

情志致病的机制主要是影响人体内环境的稳定，如气机运行障碍、脏腑功能失常，以及损伤机体阴阳、精血等。情志因素既可导致疾病的发生，又可在疾病过程中影响疾病的发展和转归。《灵枢·口门》说：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。又有“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”等论述，强调了五志在疾病发病与治疗中的作用。

张教授认为疑难病症病程较长，治疗欠佳，患者往往气馁、烦躁、心情不好，大多疾病与情志关系密切，情志对其影响极其显著，如癫狂、肝病、胃病、高血压病、冠心病、癌症等。在治疗中妙用理气药如菖蒲、郁金、瓜蒌、青皮、陈皮、川芎等理气解郁。在药物治疗的同时，临床上需详细观察和了解患者的精神状况，可以通过语言、表情、姿势、态度和行为等的影响，改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为，以减轻或消除患者痛苦的各种情志和行为，以及由此而引发的病证。

验案举隅

患者某，女，55岁，咸阳市人。2018年6月16日来诊，家人代诉患者精神淡漠10余年，加重半月。患者10年前因家庭变故出现精神淡漠，情绪不佳，于某医院诊断为“精神分裂症”（具体不详）。现症：神志不清，表情淡漠，沉默不语，行走不稳，头晕、偶有脑鸣。自觉咽中有痰，量少色白清稀。纳食一般，夜眠差，睡后易醒。小便失禁，大便稍干，2～3日1行。舌质暗尖红，苔白，舌下脉络迂曲，脉沉细略数。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫证（肝郁气滞，痰瘀交夹）。治以疏肝解郁，涤痰化瘀为法。予礞石滚痰丸合菖蒲郁金汤加减：青礞石（先煎）30g，黄芩10g，大黄（后下）6g，菖蒲10g，郁金12g，天麻12g，菊花12g，钩藤（后下）12g，生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，丹参15g，磁石（先煎）30g，天竺黄10g，胆南星10g，川牛膝30g，三七（冲服）3g，僵蚕10g，地龙10g。30剂，日1剂，水煎服。

二诊（2018年7月18日）：患者家人代诉患者神志不清缓解，现可以和家人简单对话，精神仍淡漠，小便失禁改善，大便不成形。舌质暗尖红，苔薄白，脉沉细。上方去大黄，加益智仁12g，白芍15g。30剂，日1剂，水煎服。

三诊（2018年8月20日）：患者神志清楚，可以回答所问问题，精神较淡漠，小便失禁基本痊愈，大便正常，有痰色白。舌质暗，苔薄白，脉沉细。上方去青礞石、益智仁，加浙贝母12g。30剂，日1剂，水煎服。后复诊时患者精神基本正常，继服前方20剂以巩固疗效。

按：《证治要诀》云：“癫狂由七情所郁”。《素问·至真要大论》载：“诸躁狂越，皆属于火”。此证除以上两因外，舌质暗尖红，舌下脉络迂曲，热瘀内阻之症显然。分析实因素体阳气偏亢，加以情志不遂，怒则气上，血随气逆，升而不降，聚而为瘀。且气郁不疏，郁火内生，炼津为痰，痰火、瘀血交结不解，阻于心脑，故癫证乃作。处方以疏肝解郁，清热涤痰，活血化瘀，且予精神诱导。药投病机，法顺病情，故癫证告愈。

小结
综上所述，疑难病病因交错，病机复杂，临床治疗存在很大难度。在治疗时，首先应明确病因，找准病位，抓住主要矛盾，分析各种症状的内在联系，准确辨证，优选方药，坚持守方徐图，切不可动辄改弦易辙，或大方重剂以图良效。即使在治疗过程中又有新病，只要病机无大的变化，仍然要守法守方，坚持治疗。