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国医大师张志远论治郁证经验

  • 文章导读:郁证是由情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等症状,为主要临床表现的一类病证。随着社会经济的发展、工作压力的增加、生活环境的恶化,郁证的发病率也逐渐升高。国医大师张志远是山东中医药大学教授、主任医师,他在前人的基础上,结合自身经验,对郁证治疗提出了独到的见解,总结如下。

    著名医家朱震亨指出:“人身诸病多生于郁”,在《丹溪心法》中言:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。”提出了“六郁”理论,即气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁。其治疗时,喜以川芎、香附治气郁;苍术白芷治湿郁;海浮石、天南星治痰郁;青黛、栀子治火郁;桃仁红花治血郁;山楂神曲治食郁。以“开提其气以升之”为主要治疗原则,用香附行气、川芎活血、苍术燥湿、栀子泻火、神曲消食、贝母祛痰,将其组合成方,称越鞠丸,综合治疗多种郁证。张志远认为:“越鞠丸确有疗效,特别是治疗妇女内分泌失调、自主神经功能紊乱,再加柴胡一味宣散,功力更好。”

    明代医家戴思恭认为“气郁者胸胁痛;湿郁者周身或关节痛,遇阴寒则发;痰郁者动辄喘;热郁者瞀闷、小便赤;血郁者四肢无力、能食、便黑;食郁者嗳酸,腹饱不能食”。张志远认为郁证与西医的神经衰弱、神经官能症、抑郁症及焦虑症等疾病相类似。其发病与肝密切相关,其次涉及心、脾、肾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、肾精不固、脏腑气血阴阳失调,是郁证的主要病机。张志远调治郁证以宣、开、化、降为主,郁者发之,故一般不用固涩药。根据病证的不同,采用宣畅气机、宁心开窍、祛痰化湿、重镇降逆等方法,并适当配合心理疏导,鼓励患者敞开心扉与人交流,转移注意力,进而理气解郁、怡情易性,临床取得很好的效果。

    创立治郁验方

    七叶汤散气结张志远治疗临床表现为胸闷、厌食、嗳气、心烦、失眠、背胀、胁肋乳房胀痛的妇女肝气郁结证,在医友赵瑞云家传六味汤的基础上,加入佩兰叶,芳香化浊,创立七叶汤。方投山楂叶20g,枇杷叶20g,藿香叶15g,青橘叶20g,薄荷叶15g,合欢叶20g,佩兰叶20g,每日一服,水煎分3次服。叶类中药质地轻薄、药性平和、易于宣散。其中山楂叶味酸性平,可活血化瘀、理气通脉;枇杷叶味苦微寒,可清肺和胃、降气祛痰;藿香叶味辛性温,可化湿醒脾、辟秽和中;青橘叶味辛微苦性平,可疏肝行气、降逆散结;薄荷叶味辛性凉,可清利头目、疏肝行气;合欢叶味甘性平,可舒郁理气、养血安神;佩兰叶味辛性平,可芳香化浊、醒脾开胃。全方仅七味中药,却能够疏肝解郁、清利头目、养心安神、宣肺健脾。以开泄疏散,通利气机,舒畅情志。

    大解丹消郁火张志远治疗临床表现为心悸、多疑、焦虑、烦躁易怒、思虑过度、坐卧不安、注意力不集中、小事纠缠不已,失去自控力的气郁化火证,以丹溪越鞠丸加减,创制大解丹。方投郁金150g,香附50g,半夏曲30g,栀子30g,苍术30g,柴胡30g,黄连30g,甘松30g,胆南星30g,丹参30g,川芎30g,芦荟15g,青黛15g,大黄10g,九节菖蒲30g,碾末,水泛为丸,每次6~10g,日3服服,连用20~50天为一个疗程。其中甘松可以行气散结、开郁醒脾,调达情志,《开宝方》言:“(甘松)主心腹卒痛,散满下气,皆取温香行散之意。其气芳香,入脾胃药中,大有扶脾顺气,开胃消食之功。”青黛清热凉血,泻火定惊,如《本草分经·通行经络》记载:“(青黛)咸,寒。泻肝,散五脏郁火,解中下焦蓄蕴风热,敷痈疮。”丹参活血祛瘀;黄连清心除烦;大黄、芦荟解毒通便,使邪热得从大便解。全方配伍严谨,共奏理气解郁、清热除烦、安神定志之功。另外,配合心理疏导,每日大笑十次,外出旅游,收益甚佳。

    卧倒汤养心脾张志远治疗临床表现为多思善疑、头晕神疲、心悸胆怯、面色不华、善太息、失眠、健忘、纳差的心脾气虚证,创立卧倒汤。方投夜交藤90g,罂粟壳9g,半夏6g,每日一剂,水煎分温三次服用。其中重用夜交藤为君,以养心安神、通络祛风;佐以半夏健脾和胃、消痞散结;罂粟壳味酸涩,性平,有毒,归肺、大肠、肾经

    复正丹活气血张志远治疗临床表现为悲观厌世、抑郁寡欢、情绪低迷、思绪纷纭、胸膈痞闷、喜独处不欲言的气虚血瘀证,在孔圣枕中丹的启示下,创立复正丹。方投炙远志100g,灵芝菌100g,茯苓50g,石菖蒲50g,当归50g,人参30g,丹参50g,川芎20g,龟板胶100g,神曲30g,藏红花20g,碾末,水泛成丸,每次7~10g,日3服,连用1~3个月为1个疗程。失眠日久、思绪纷纭耗气伤阴,龟板胶甘咸,微寒,可滋阴潜阳,补血益肾,清退虚热。悲观厌世、抑郁寡欢、胸膈痞闷则是心气不舒、气滞血瘀的表现,藏红花味甘、微苦,性温偏热,入心肝经,能活血化瘀,散郁开结,正如《饮膳正要》言:“(藏红花)主心忧郁积,气闷不散,久食令人心喜”。全方育阴益气、活血祛瘀、镇静安神,取得明显疗效。

    常用治郁药物

    张志远总结指出:远志、茯神、百合宁心安神;香附、郁金柴胡行气解郁;龙骨、珍珠母重镇安神;合欢皮安五脏、和心志,栀子泻火除烦,半夏降逆散结,石菖蒲开窍醒神,桂枝通阳化气,灵芝菌补肺安神,以及少量的人参可振奋阳气,这些具有疏肝、宁心、安神、凉血的药物,可焕发大脑功能,为治疗郁证的常用药物。其中以半夏使用最频繁。《本草发挥》曰:“……(半夏)辛者散也。半夏之辛,以散逆气,以除烦呕。辛入肺而散气。辛以散结气,辛以发音声。”半夏除能健脾消食、宽中止呕外,还可化痰散结、降逆除满、调畅气机,对于具有多疑、恐惧、悲伤、易哭、喜独处、食欲不振等症状的抑郁症,有较好疗效,且无不良反应。除此,张志远治疗郁证还重视随症加减,如打嗝可加代赭石、旋覆花;心律不齐、脉象结代,加甘松、桂枝、大量炙甘草;失眠多梦加莲子心、夜交藤;肋间疼痛加八月札、川楝子;烦躁加黄连牡蛎栀子;恐惧不宁加全蝎龙骨、琥珀、朱砂、茯神;呕恶加半夏、竹茹;大便秘结加大黄、元明粉,获得了较好的效果。

    典型医案

    女,50岁,1956年以“眠差5年余”为主诉就诊于张志远处。患者自述5年前无明显诱因出现眠差,甚至彻夜不眠,头昏蒙不清,多思善疑,有害怕恐惧感,记忆力严重下降,语言无逻辑性,悲观厌世、有自杀倾向,纳差,小便调,长期便秘。多方治疗,服交泰丸、酸枣仁汤、天王补心丹、黄连阿胶汤、孔圣枕中丹等诸多中药均无疗效,张志远仔细询问病情后,认为患者长期失眠耗气伤精以致心脾气虚,遂使用小方卧倒汤。用夜交藤90g,罂粟壳9g,半夏6g,水煎分温三次服用,共用6服,效果明显,复诊时张志远嘱其按原方继续服用,仍然每日1剂,不可中断。患者服用20天后便能安睡6小时,其余症状也逐渐减轻。

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