国医大师张学文瘀血理论治疗顽固性肾性水肿经验

慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD) 是由各种原因引起的慢性肾脏结构改变和功能障碍的疾病，具有高患病率及高致死率[1]。有文献报道，CKD患者约占全球总人口数的11.5%,64岁以上的患者人群中高达35.8%。现代西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、降压、降尿蛋白等为主，但结果不甚理想。中医根据症状将慢性肾脏病归属于“水肿”范畴，祖国医学认为水肿反复发生与“虚”有关。张学文教授(以下尊称张老)为首届国医大师，张老博古研今，临床经验丰富，在血瘀证的论治方面有很高的学术造诣，曾出版《瘀血证治》一书，现依据张老的瘀血理论辨证论治顽固性肾性水肿，阐析如下，以期传承名医临床精华。

1 疾病认识

中医学认为引发水肿的原因是肺脾肾三脏功能障碍，肺主通调水道，肾主全身水液，两脏配合，共同维持水液输布与排泄，但若在病理情况下，二者功能失职，则可出现尿少、水肿、甚至喘促等，正如《素问·水热论》说：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。脾主运化，居中焦，为全身气机枢纽，可统摄精血协助肾脏固涩精微[4]。若脾肾亏虚，水液代谢失司，则如《诸病源候论·水通身肿满》所言“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”,治疗上以发汗、利小便为原则。随着时代进步，医学前辈们发现瘀血也是造成水肿反复发作的关键要素。水、血的关联在《血证论》中也有更直接的说明：“病血者何尝不病水，病水者何尝不病血”[5],血流不畅会阻碍水液通道，水液积聚发生水肿加重病情，水肿致使脉道不通，血行不利，病情向前持续进展。中医从“虚”“瘀”论治，以“补虚、活血、利水”为治疗法则对肾性水肿的诊治有非常重大的意义。

2 病因病机

外感、内伤是水肿的最主要病因，其基本病机主要是肺失通调、脾失转运、肾失开合，津液分布失常所致，引起水液储留泛滥肌肤。《景岳全书·肿胀》提出：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”,这段话明确表明了肺脾肾的关系。气、血、水之间相互依附，《血证论》提出：“血病不离乎水，水病不离乎血”,说明三者相互作用与依靠，为顽固性水肿辨证治疗供应了根据。水积可致气滞和血瘀；气停也可致使瘀滞和水阻；血行不畅又可加重气滞、水停，终使肾性水肿虚实夹杂，缠绵难愈，其中血瘀贯穿始终。根据上述气血水关系理论，考虑临床上常见的顽固性肾性水肿多与血瘀有关，故其病机主要是瘀血内停，治疗以活血祛瘀利水。

3 从瘀血理论论治

3.1 血瘀成因

3.1.1 外邪致瘀：

风为阳邪，风邪致病则营卫不和，阻停营卫而发为瘀血。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷”,说明寒主收引，脉道收紧，血液凝涩导致瘀血发生；湿为阴邪，阻碍气机，气机不通，日久则瘀。《医林改错·积块》云：“血受热则煎熬成块”,火、暑、燥邪均为热邪，易煎灼血中津液，使血液更加黏稠从而形成瘀血[6]。

3.1.2 七情致瘀：

《素问·举痛论篇》言：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”[7]。大怒则肝气上逆，不循常道致瘀；大喜则心气不足，无力推行血液致瘀；思虑过度则脾失运化致瘀；悲伤过度则耗气，气不足以充盈脉管致使血流不畅致瘀；恐惧过度使肾纳气之力削弱，气陷于下，导致血运不利，瘀血形成；过惊使心神无归，血不行常道致瘀。

3.1.3 虚证致瘀：

气为血帅，气虚一则无力统帅血行，血液停滞为瘀，二则血液主要依靠气的固摄功能才不至于使血液流于脉外，血虚则脉道得不到充分的营养物质滋养，正如《医论三十篇》曰：“血少则舟楫不足以行或行而迟缓”[8],从而形成瘀血。阴虚一则化生血不足，二则阴气不足，阳气相对亢进，脉道失于柔软，以上均可致瘀。阳虚则推动作用减弱，加之阳虚使血不得温煦，导致津液阻滞、血液凝结。

3.1.4 痰浊致瘀：

中医常说“百病多由痰作祟”,痰为阴邪，易随气血流动，内经脏腑，外行经络，使各脏腑功能失司，影响血液通行，致气机不畅致瘀。

3.2 兼血瘀的不同证型治法与方药

血瘀可以是全身性病变，也可瘀滞于脏腑、经脉等局部，从而形成不同的临床表现[9]。血瘀证的临床特点多表现为刺痛拒按，夜间明显，紫绀，唇舌紫暗，舌下脉络可见瘀斑或瘀点，脉涩等。不同的病因病机，即有不同的证候特点，辨证论治也不同，故归纳在临床上多见的引起顽固性水肿有以下几种证型：气滞血瘀证、气虚血瘀证、阳虚血瘀证、痰瘀阻滞证、湿热瘀阻证。

3.2.1 气滞血瘀证：

除有血瘀证的表现，尚可有水肿延久不退，小便不利，胸闷，善太息，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩等，临床治疗多以行气祛瘀利水为主。《景岳全书·水肿》曰：“治水者，当兼理气；治气者亦当兼水，以水行气亦行也”[10]。张老认为气和血之间具有相互依赖的关系，如果单纯理气，有形之邪不能祛除，人体精微及气血不能送达脏腑及四肢，理气同时兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀汤是张老常用的方剂来治疗此证，常用药物为茯苓、川芎、桃仁、枳壳、当归、车前子等，临床上此法治疗收效显著。

3.2.2 气虚血瘀证：

除有血瘀证的表现，通常还会出现血尿、倦怠的症状，舌淡或有瘀点，脉细弱。清代王清任言“元气即虚，必不能达于血管，血管无力，必停留于瘀”[11],故临床治疗以益气活血利水为主。张老认为久病伤气或年高体虚，不利于推动血液，出现血液运行障碍，瘀血成形后，停留于体内，使病变脏腑更加虚损，所以在诊治过程中标本同治才是王道。临床上补阳还五汤加减是张老最常用来治疗该证的方剂，常用药物为红花、党参、茯苓、黄芪、当归、桃仁等，临床上常用此法治疗效果显著。

3.2.3 阳虚血瘀证：

除有血瘀证的表现，还伴有全身怕冷，乏力明显，该类患者水肿易反复发作，舌淡胖，舌边有瘀点，脉沉细等，临床治疗多以温阳化瘀利水为主[12]。 “大凡阳虚土败，金水湮郁，无不有宿痰留饮之疾”,病至后期，肾阳不足，其温煦功能减弱，水湿不化而发水肿。只通过温阳散寒来求得瘀去，一则时间漫长，二则阳气到达病位时，正常部位或经络一般过于燥热，使瘀血阻滞的部位常靠里。对于这类病证，酌情可用少腹逐瘀汤，常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白术、车前子等药物，张老在临床上也多配合虫类药，如水蛭、蜈蚣活血通络，临床上此法治疗效果良好。

3.2.4 痰瘀阻滞证：

除有血瘀证的表现，还可见水肿遍及全身，肢体困重，纳呆，舌暗，脉弦涩等，治当化痰降浊，活血化瘀为主。吴康衡教授以为肾性水肿通常痰瘀相搏为病[13];张老以为痰饮与瘀血都属于有形之邪，平素痰湿内盛，极易使脾胃功能减弱，引发痰湿聚集，生成瘀血；瘀血不去，津液不布，则聚水生痰，两者相互影响，使得病情迁延日久。张老最擅用半夏白术天麻汤来治疗该类型疾病，常用药物为茯苓、半夏、桃仁、天南星、陈皮等，临床上常用此法治疗效果佳。

3.2.5 湿热瘀阻证：

除有血瘀证的表现，通常还会出现口干但不甚饮水，该类患者水肿多按之凹陷易起，舌质暗红，苔黄腻，脉濡数等湿热表现，临床中治疗多以分利湿热，活血化瘀利水为主。患者外感湿邪则易损害脾阳，水湿失运，形成水肿[14],中医说“肥人多痰湿”,加之现代人压力大、饮食不调[12],极易生湿，疾病的发展中湿邪久积化热，阻碍气机运动，瘀阻水停。临床上湿热证最常用四妙散来治疗，张老多用此方加减治疗该型，常用药物为白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、苍术、薏苡仁等，临床上常用此法治疗，收效甚著。

4 典型病案

患者张某，男，76岁，2019年9月23日初诊。主诉：间断双下肢水肿1年，加重1周。1年前患者无明显诱因出现颜面肿胀，渐及双下肢，午后明显，休息可缓解，遂就诊于某三甲医院，查尿常规：PRO(++),BLD(++);血常规：HGB 102 g/L,HCT 33.1%;24hU-TP 3241 mg; 肝功：TP 39.2 g/L,ALB 25.3 g/L;血脂：TG 2.50 mmol/L,CHOL 5.24 mmol/L,HDL-C 1.58 mmol/L,LDL-C 2.93 mmol/L;肾功：BUN 8.87 mmol/L,CRE 78 μmol/L,eGFR 81 ml/min, 电解质未见明显异常，血压151/82 mmHg, 诊断为肾病综合征，建议其行肾脏穿刺活检，明确病理分型，与患者及其家属沟通后拒绝行肾穿刺，给予对症支持治疗，患者病况稍缓解后出院。半年前患者自觉水肿加重，辗转于多家医院医治，复查尿常规：PRO(++), BLD(+);肝功：TP 43.8 g/L,ALB 20.4 g/L;血脂：TG 2.88 mmol/L,CHOL 5.30 mmol/L,HDL-C 1.63 mmol/L,LDL-C 3.12 mmol/L;肾功：BUN 7.86 mmol/L,CRE 80 μmol/L,Cys-C 1.10 mg/L,eGFR 78.90 ml/min; 电解质：CL 105 mmol/L,ICA 1.30 mmol/L;3次尿蛋白定量：3371、4047、3862 mg, 予以西药+中成药诊治(用药不详),经治水肿减轻明显，服药近5月余后自行停药。1周前患者双下肢浮肿加重，遂来我院求诊。刻下症见：眼睑及双下肢浮肿，双手拘胀感，全身无力，少气懒言，腰部刺痛固定，纳少，睡眠差，皮肤局部可见有瘀斑瘀点，小便尚可，大便正常，舌质淡暗，有瘀点，脉沉细缓。查体：血压151/65 mmHg, 心率70次/min, 律齐，双侧中上输尿管点压痛(-),双肾区叩击痛(-),双下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿常规：PRO(+++)BLD(++);肝功：ALP 101 U/L,TP 44.6 g/L,ALB 18.3 g/L,A/G 2.0;血脂：TG 2.34 mmol/L,CHOL 6.72 mmol/L,HDL-C 2.04 mmol/L,LDL-C 2.93 mmol/L,载脂蛋白B 1.42 g/L;肾功：CO2 21.6 mmol/L,BUN 8.51 mmol/L,CRE 86 μmol/L,eGFR 74.22 ml/min; 血常规：WBC 3.57×109/L,RBC 2.92×1012/L,HGB 98g/L,PLT 145×109/L;电解质：NA 135 mmol/L,CL 99 mmol/L,ICA 0.90 mmol/L;24 h U-TP 3332 mg。中医诊断：水肿气虚血瘀证；西医诊断：①肾病综合；②高血压病3级。治宜补阳还五汤加味。处方：当归、川芎各10 g, 生黄芪30 g, 桃仁、赤芍、益母草、红花各12 g, 党参、白术各20 g, 茯苓15 g, 川牛膝15 g, 地龙、水蛭各6 g, 14剂水煎服，1剂/d, 同时服用盐酸贝那普利10 mg/次，2次/d降压，百令胶囊2粒/次，3次/d, 补益肺肾。

二诊：服药14剂后，全身浮肿明显改善，精神较前有起色，饮食较前好转，尿量可，大便正常，患者诉畏寒怕冷，舌质暗，边有瘀点，脉沉细涩，查：血压147/78 mmHg; 尿常规：PRO(++) BLD(+);血常规：WBC 4.20×109/L,RBC 3.41×1012/L,HGB 110 g/L,HCT 32.2%;24 h U-TP 2987 mg; 肝功：TP 58.9 g/L,ALB 23.7 g/L,A/G 1.89;血脂：TG 2.10 mmol/L,CHOL 6.02 mmol/L,HDL-C 1.73 mmol/L,载脂蛋白A1 2.04 g/L,载脂蛋白B 1.45 g/L;肾功：BUN 8.57 mmol/L,CRE 80 μmol/L,eGFR 75.0 ml/min, Cys-C 0.98 mg/L;电解质未见明显异常。上方黄芪加量为40 g, 加桂枝9 g, 继服14剂，同时继续口服上述药物，维持原量不变。

三诊：双下肢水肿明显消退，自觉偶有口苦、口黏腻，偶觉腰痛，颜面无水肿及畏寒，乏力显著改善，皮肤瘀点瘀斑部分消退，纳食可，夜休可，二便可，余无明显不适，舌质淡暗，脉沉细濡。化验尿常规：PRO(+) ,BLD(+);肝功：TP 72.0 g/L,ALB 38 g/L;肾功：BUN 9.23 mmol/L,CRE 68.0 μmol/L,eGFR 101 ml/min; 血脂：TG 1.89 mmol/L,CHOL 5.67 mmol/L,HDL-C 1.60 mmol/L,载脂蛋白A1 1.75 g/L;24 h U-TP 1194 mg; 血压140/70 mmHg。患者病势日渐平稳，上方去桂枝、水蛭、地龙、赤芍，加量黄芪50 g, 丹参20 g, 苍术10 g, 薏苡仁10 g, 泽兰15 g, 1剂/d, 连服14剂，同时继续口服上述药物，维持原量不变。

四诊：诸症大减，双下肢无明显浮肿，皮肤瘀点消退未复发，无乏力，纳食可，二便可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。血压138/75 mmHg, 查血常规：WBC 6.35×109/L,RBC 4.35×1012/L,HGB 115 g/L,MCV 91.8fl; 尿常规：PRO(+);24hU-TP 735 mg; 肝功：TP 60.0g/L,ALB 37.5 g/L;肾功：BUN 9.23 mmol/L,CRE 68.0 μmol/L,eGFR 101 ml/min; 血脂：TG 1.74 mmol/L,CHOL 4.77 mmol/L,HDL-C 1.50 mmol/L。上方继服30剂维持，1剂/d, 口服药物同前。此后每3个月回访，共计1年，患者水肿未再复发，24hU-TP 400～600 mg, 病情稳定。

按：本例系年老患者，各脏腑逐渐衰退，气血必有亏损。《血证论》云：“气行水亦行”,气虚不足以运化，脾气不能将饮食水谷升清降浊，导致患者纳食减少，精微不得滋养脏器出现倦怠乏力，综上此即为气虚血瘀证。治当补益正气为主兼以活血祛瘀、利水消肿，方用补阳还五汤辨证加减。血液能够流动顺畅是因为气的推动作用，方中黄芪大量用于补元气，达到祛瘀而不伤正，研究发现中药黄芪的主要成分是黄芪总皂苷，其被证实该成分不仅可以降压还具有抗炎、纠正患者贫血的功能[15];当归的功效补血、活血祛瘀，辅以赤芍、桃仁、红花三药共用加强活血祛瘀之效；川芎作为血中气药，辅以黄芪能够加大其益气功效，利于气行推动血行，加大活血之功；茯苓可生津液、利小便，含有补泻双重功能，既不补益太过又无泻而过猛[16];传统中药学中益母草善利血中之水，结合现代医学证实，益母草中的半萜类成分有抗凝的效果，二者间有很大的相关性，为其提供了理论依据[17];川牛膝在本方中一药多用，一则补肝肾以固本，二则逐瘀通经、利尿消肿以治标；张老擅利用地龙、水蛭等虫类药通络活血的作用，对于血瘀日久的病症常能收获奇效。诸药共用，使气行血利，缓解症状。二诊患者全身浮肿明显好转，精神较前改善，根据患者病情，逐渐加大黄芪用量至40～60 g, 增强补气扶正功效；另加桂枝温阳气，疏通血脉，茯苓与桂枝二者相配，补阳同时兼可利水消瘀。三诊水肿及瘀点明显消退，无畏寒，自觉口苦、口黏腻，病情趋于平稳，上方去桂枝、地龙、水蛭、赤芍，加丹参、苍术、薏苡仁、泽兰，现代医学证实苍术中的乙醇提取物可增强毛细血管通透性，对抑制肿胀有良效[18],配合薏苡仁利水渗湿，《神农本草经》中记载泽兰治疗“身面四肢浮肿”,古代医家曰泽兰走血分，对于活血消肿效果好[19];古语云“丹参一味，功同四物”,张老善于在临床中活用丹参祛瘀生新，素有“张丹参”之美称。四诊诸症大减，无明显不适，继续服用上方维持，定期随访，水肿未复发，病情平稳。

5 小 结

顽固性肾性水肿属于慢性疾病，瘀血常常是造成水肿绵久不消的缘由之一，《血证论》中有太多关于由血成水的论述，如“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”[20]。水与血互为因果，无论先出现病水还是先表现病血，随着疾病的进展最终会出现水与血同病，此时若单从肺脾肾及三焦论治，则可能出现反复水肿不能消退，久病必瘀，在现代临床医学肾脏疾病中，无论什么因素所致，一般难治性水肿多伴有瘀血症状，用活血祛瘀法收效甚佳，但在治疗过程中，应结合患者的具体情况辨证论治，若单用活血利水而忽略肺、脾、肾、三焦，则可能会损伤正气，不利于疾病诊治，所以在活血化瘀利水的同时尚需辨证施治。