国医大师张志远临床应用二丁经验

外感疫疠

疫疠之邪，又称为杂气、瘟疫、疫毒、疠气等，有较强传染性，伤人迅速，涉及头面、颈项、胸胁等部位，各部位特点有所不同。如面颊、腮部灼热红肿，名发颐温（瘟）；头面红肿似戴帽，名大头温（瘟）；脖子肿大，名蛤蟆温（瘟）；胸胁高凸，呕吐血水，名瓜瓤温（瘟）；颈项强硬，摇摆疼痛，名探头温（瘟）；身起瘿核，名葡萄温（瘟），亦称疙瘩温（瘟）。时疫邪毒上攻于头面、颈项，经络搏结，出现面目红肿、脖子肿大等临床表现。

张志远指出上述病情都归于温（瘟）疫，即流行性腮腺炎和丹毒，并总结此类传染性热证的治疗，除清火外还要注意“解毒”。

历史上许多医家均用此法，唐大烈《吴医汇讲》指出，吴又可用大黄，如三消饮在达元饮的基础上加大黄等药物；张路玉用童便、山栀子清热，清六经郁火，叶天士用金银花、黄连、犀角、甘草清热解毒。

喻昌云“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。杨璿继承喻昌的治则，在吴又可善用大黄的基础上，又结合黄连，将两者作为解毒逐秽之主药。

张志远常用蒲公英、紫花地丁、薄荷、藿香、黄芩、山栀子、板蓝根、金银花、连翘等药物，认为其清热解毒、芳香逐秽，其中蒲公英、紫花地丁配合使用，可治疗火热邪毒。紫花地丁味苦性寒，有清热解毒、消肿散结之功效，历来为治疗红肿、热痛之常用药。

现代研究表明紫花地丁具有抑菌、抗炎、抗内毒素、免疫调节等药理作用，并具有明显的抗呼吸道合胞病毒等抗病毒作用。蒲公英可治疗一切疔疮之红、肿、热毒诸症，效果颇佳。药理研究表明蒲公英对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌、链球菌等均有效，并能激发机体免疫功能，蒲公英煎液具有促进IL-2、IFN-γ、IL－4的分泌，改善机体免疫抑制状态，增强和调节机体免疫功能的作用。二者配伍，可大剂量应用，以达到清热、散火、解毒、消肿的目的，还可视病情加入生大黄3～6ｇ，提高药力。

温（瘟）病发斑

温（瘟）病发斑往往见于温（瘟）病的极期，温（瘟）毒发出于肌肤，可见斑疹如锦纹，许叔微《伤寒九十论》“温（瘟）毒最重也，故斑疹生”。

1990年一患者发烧，全身红肿如丹毒，汗出而热不退，张志远认为此病虽属时令病，但全身发斑形状与多形红斑不同，指出病机为郁热，试以凉血解毒，配伍清热化斑药，当时即给予金银花30g，大青叶30g，丹参10g，牡丹皮15g，板蓝根30g，生地黄15g，蒲公英30g，连翘15g，紫花地丁30g，败酱草15g，野菊花30g，黄芩片15g，山栀子15g，生大黄9g，赤芍9g，嘱每日1剂，水煎分4次服。患者连用5天，效果良好，嘱其继服前方，共服11服，痊愈。

此方体现张志远清热、解毒、凉血、通下四法并举的治疗特色，一是清热降火，大黄具有通下作用，使火有出路，并用黄芩、山栀子等药物；二是解毒泻火，用金银花、蒲公英、紫花地丁、大青叶、野菊花等药物；三是凉血息火，用丹参、牡丹皮、生地黄、赤芍等药物。此方重点在于解毒泻火，其中紫花地丁和蒲公英用量均较大，各30g。

紫花地丁入心、肝经，蒲公英入心、胃经，温（瘟）病极期，热毒在营血分，出现发斑，故紫花地丁、蒲公英可清营血之热毒，紫花地丁入手足厥阴血分，可活血散瘀，热毒除了波及营血之外，还蕴结在足阳明胃经，出现阳明热盛的情况，蒲公英入胃经，可泻阳明之火，协同其他清热解毒药物，可增强疗效。

肠道淋巴结炎

肠道淋巴结炎多见于儿童，临床表现为呕吐、腹痛、脐周压痛明显等胃肠道症状。张志远曾会诊一个9岁男童，该男童少腹部隐痛两年，经诊断为肠道淋巴结发炎（肠系膜淋巴结炎），屡医而效果不佳。

张志远从其表现低烧、不喜按压，辨为气滞、虚热，认为病机是内有郁结，创腹淋疗汤：乌药9g，醋延胡索7g，香附7g，枳壳6g，木香6g，荔枝核9g，川楝子6g，蒲公英15g，紫花地丁10g，青皮6g，嘱水煎分3次服，每日1服。连饮10天，症状改善后，嘱改每两日1剂，继用不停。1个月后男童即获痊愈，追踪半年，未再复发。

该方体现了张志远通结、开导、凉血、解毒的治法。中焦气机瘀滞，经脉不通，不通则痛，气郁日久伤阴，气郁阴虚发热，故用乌药等理气药物调理气机，在散结的同时，不忘解毒，用蒲公英、紫花地丁清热解毒。小儿生理特点为性质未充，易虚易实，易感受外邪，外邪侵入脾胃，导致脾胃运化功能失司。

该患者病程日久，虽无剧烈邪正交争表现，但仍有毒邪留恋胃肠，张志远辨证论治，加入蒲公英败毒去火并散滞气，紫花地丁苦泄辛散以清热凉血，并根据小儿体质，减少药量使用。