王昌俊教授治疗老年中晚期肝癌患者经验撷要

原发性肝癌(PLC)是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁人民的生命健康[1,2]。在我国，中晚期肝癌的治疗手段主要包括放化疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗等，但许多患者临床疗效欠佳[3]。老年中晚期肝癌患者是比较特殊的群体，老年人常合并有多脏器功能减退、心脑血管等多系统的慢性病，肝脏储备功能较差，因此老年中晚期肝癌患者一般无法耐受放化疗等治疗，使得治疗非常棘手。另一方面，老年肝癌患者的肿瘤进展相对青壮年较慢，“带瘤生存”的理念在老年患者中常被提倡，而中医药在这一特殊群体的治疗中具有其特殊的作用和较好的疗效。

广东省人民医院中医内科王昌俊教授为广东省名中医、教授、博士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验师承指导老师及首批广东省名中医师承项目指导老师，国家中医重点专科(老年病科)及全国综合医院中医药工作示范单位学科带头人，广东省中西医结合学会及广东省传统医学会副会长，擅长各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的综合治疗。王教授在运用中医药治疗老年中晚期肝癌方面积累了丰富的临床经验，总结如下。

1 健脾化瘀，注重培土固本

中医虽无“肝癌”这一病名，但根据肝癌的临床表现，可归属于中医“臌胀”“癥瘕”“黄疸”等范畴。中医治疗肝癌各家各法，或强调健脾益气，或注重疏肝行气，或注重活血化瘀，或突出解毒攻癌[4,5]。国医大师周岱翰曾提出：治肝癌以活血化瘀为主，选方下瘀血汤为先[6]。王昌俊教授寻求古训，在多年临床经验中总结出具有地域及专科特点的肝癌治疗经验。他强调在肝癌治疗过程中“扶正”与“祛邪”不可偏废，应注重攻补兼施，“土旺而清气自升”“气血行癌肿可自消”,故提出了以“健脾化瘀、理气祛湿”为法的健脾化瘀方作为常用方。该方以白术、莪术、茯苓、佛手、苦参、白花蛇舌草为基础药物组成，临床随证加减。

方中以白术配莪术为君，白术擅补气以助脾运，能燥湿以除湿邪，为治脾虚诸症之要药。《本草汇言》曰：“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”,可见其健脾之力强。莪术能“消癖块，破血癥，化腑脏痼冷，止痛散结”,《本草图经》曰：“治积聚诸气，为最要之药”,其既消癌肿又止癌痛。“双术”成对而用尤妙，一术补土、一术消癥，白术配莪术则补而不滞，莪术得白术则消而勿伤。另配茯苓为臣药以助脾运，利水可消臌胀；佛手疏肝解郁，理气和中，“佛手治气疏肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疠”,肝气舒而脾气自运，癥瘕自消。再佐以有清热解毒之功的苦参及白花蛇舌草，《神农本草经》中提到苦参可治“症瘕积聚、黄疸”;而蛇舌草擅长“消痈解毒”,两者成对共清肝脏癌毒，消癥瘕积聚。

何以白术为君?这是体现王教授治疗老年肝癌注重“培土”的观念。李东垣云：“脾胃一伤，百病丛生”;《景岳全书》亦曰：“凡脾胃不足及虚弱失调之病，多有积聚之病”。王教授认为癌症患者以虚为本，脾虚是肝癌患者重要的本虚因素。《灵枢·天年》曰：“七十岁，脾气虚，皮肤枯”,老年患者脾虚尤甚，需注重“培土”以补后天之本；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾胃健旺，则肝癌癌毒虽盛也多易除，如脾胃衰，正气乏，则腹水、黄染等变证丛生。王教授临床上根据患者的证型偏颇、病情需要，亦常选用肺脾双补的党参、五指毛桃根，气阴双补的西洋参和兼固表利水的黄芪等。

2 疏肝理气，强调体阴用阳

王教授强调健脾化瘀方中每味药均是一种治疗理念，方中疏肝理气药的代表为佛手，而临床上王教授强调的疏肝理气绝不是一味佛手这么简单。一方面，治“气”强调要保持肝气畅达，另一方面是保持腑气通畅。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”,可见肝喜条达而恶抑郁。“气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”,肝气郁结是癌肿内生的重要因素。人至老年，体能衰退与各种老年病容易导致老年心理疾患，若再患癌肿，则肝郁更甚。所以在治疗老年肝癌患者时，培土扶正的同时也强调疏肝。但老年患者使用疏肝中药也要注意把握好度量，若过用疏肝理气药则易耗气、伤脾，疏肝药多辛香温燥，过用还易耗劫肝阴。

“肝体阴而用阳”,肝虽主疏泄，但肝体属阴而藏血。健脾药物多燥，疏肝理气之药物多行多散，使用不当反易“劫肝阴”。特别是晚期老年肝癌患者，随着肿瘤日久内伤，炼竭阴津，肝肾阴虚是老年肝癌患者病情发展到晚期的常见证候，这时候不能再过度行气燥湿，应谨记顾护肝阴，常加北沙参、西洋参、山萸肉、女贞子、枸杞子之属。

《素问·六微旨大论》中谈到：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。六腑以通为用，以降为顺，王教授认为老年人多坐少动，气机升降出入相对缓慢，容易出现中焦气机枢纽失常，腑气不通。老年肝癌患者腑气不通比较常见，肝与大肠为别通，肝胆疏泄不利致中焦气机枢纽失常，又老年患者气血亏虚，肠道推动无力，津液不足而致腹部有形或无形病邪壅堵难出，即腑道不通。李梴有云：“肝病宜疏通大肠”,故临床上应重视行气通腑，腑气通畅糟粕才能下行，病邪随糟粕而清除有道，“腑气通降则脏气自和”。

3 把握时机，适时精准攻伐

老年肝癌患者以正虚为本，但多虚实夹杂，局部或有热毒、痰湿、血瘀等实证。王教授认为即使是老年人仍要做到时时不忘“癌”,“邪去则正自安”“祛邪即为扶正”。故“攻补兼施”需贯穿于疾病诊治的全过程，但“扶正”与“祛邪”的比例要随证调整，把握好时机精准攻伐。

其一是要把握疾病的阶段性质。早期患者体盛可耐攻伐，晚期体弱则要慎重。中晚期肝癌可有门脉癌栓，腹腔种植及远处转移等表现，临床表现或血瘀明显，或气滞壅盛，相应予破血逐瘀或行气散结。患者合并的并发症不同，攻邪程度及手段亦不同，例如黄疸常需要配合利湿退黄，腹水则需利水渗湿化浊等。

其二是要把握疾病的根本矛盾，虚实夹杂的患者可能因虚致实，亦或因实致虚。如老年患者腑气不通常因气虚导致气滞，注重行气通腑更要益气扶正。癌毒内蕴，日久导致气血阴亏，扶正的同时应在合适的时机适度攻伐，癌毒退而正气得复。

其三是要把握疾病的转折。肿瘤是一个前进变化的过程，在治疗过程中存在阶段性，也存在转折点，或先攻邪后扶正，或先扶正，待正气复则攻邪，或攻补兼施。及时对患者进行全身情况及局部肿瘤的评估，掌握疾病的发展进程，把握好每一个病情变化的转折点，选择最恰当的治则治法，拟定个性化的中医治疗方案，从而奏效。

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