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王昌俊教授治疗老年中晚期肝癌患者经验撷要

  • 文章导读:王昌俊,广东省人民医院中医内科,教授为广东省名中医、教授、博士生导师,第六批全国老中医药专家学术经验师承指导老师及首批广东省名中医师承项目指导老师,国家中医重点专科(老年病科)及全国综合医院中医药工作示范单位学科带头人,广东省中西医结合学会及广东省传统医学会副会长,擅长各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的综合治疗。

    4 善用半夏,体现用药特色

    中医祛邪的手段很多,临床上常从祛除“癌毒”来论攻伐,而“癌毒”可为瘀血、痰湿、气滞、热毒,或者多种病理因素交结形成[7]。许多中医临床专家从痰湿论治肿瘤,认为脾虚失运、痰浊内蕴是肿瘤形成及转移的重要病机[8]。而王教授常用的抗癌中药中就包括了具有燥湿解毒、化痰散结作用的生半夏。王教授对生半夏的使用亦是“以毒攻毒”“标本兼治”中医抗癌临床思路的特色体现。

    神农本草经》论半夏:“味辛,平,有毒。治伤寒寒热,心下坚……”;《名医别录》提到半夏可以“消痈肿”;《主治秘要》谓其“消肿散结”。王教授善用半夏,尤其是生半夏以散结消肿达中药抗肿瘤目的。他认为,但凡瘿瘤痰核、痈疽肿瘤,多责之于痰瘀互结,痰浊内阻是其形成的关键病机之一。生半夏以其峻猛祛痰散结之力出奇制胜。但近代医者多因生半夏之毒而畏于使用,王教授则认为,生半夏虽有毒,但指的是直接生用,而经严格的药物配伍,加上久煎后,其毒性已基本消失,即便是老年患者亦可用之,其多年临证实践表明,只要合理煎煮和配伍,掌握合适剂量,老年肝癌患者使用生半夏是安全的。制半夏虽无毒,但经过多次炮制后,其功效可能减弱或改变,对于老年中晚期肝癌患者难以力挽狂澜。故对于痈疽肿瘤,生半夏尤为适宜。半夏的有效成分主要是半夏蛋白、多糖、生物碱等,均具有一定抗肿瘤的作用[9]。

    5 内外结合,突破治疗“瓶颈”

    王昌俊教授在老年肝癌患者的诊治中,非常提倡内外治法相结合,他认为有时整体的辨证可能与局部有所偏倚,可以通过内外治法分治达到治疗目的,局部外用药物常可加强整体疗效,达到“1+1>2”的疗效。针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”是王教授临床常用的外用方剂,临证取得了较好的疗效。

    丁芪止痛贴为王昌俊教授等人总结前人经验,再经过加工改良后制成的外治方剂,治疗肝癌、肺癌、骨转移癌等相关癌痛疗效显著。丁芪止痛贴以大剂量的丁香及黄芪为君。丁香可行气温中、温肾助阳,宣气郁、通气机,气机通畅则痛可减,同时丁香温中之效可减轻阿片类等止痛药相关的便秘、恶心呕吐诸副反应。黄芪可补气升阳、托毒生肌、利水消肿,外用可治痈疽、疮疡、久败疮,排脓止痛,针对癌痛亦疗效显著。《医学衷中参西录》描述:“乳香、没药,二药并用,为宣通脏腑,流通经络之要药,故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之”。故方中又配伍经典外伤药对乳香、没药,合鸡血藤加强活血舒筋、消肿止痛之效,合川乌、草乌、南星温通经络、化痰止痛,川乌、草乌、南星均具有抗炎止痛、抑制肿瘤的作用[10,11]。上方诸药共奏行气活血、化痰散结、补气养血、健脾温肾之效,攻补兼施而抗癌止痛。

    肝癌腹水属于中医“臌胀”范畴,早有《肘后备急方》提到外敷中药治疗水肿;唐代《外台秘要》载有范汪运用细辛半夏、大黄、芒硝等药物治疗腹水。近现代医家在学习古人经验的基础上,提出了许多临床疗效较佳的经验方,但很多药方因含有毒性较烈的中药,目前临床应用受到一定限制。王昌俊教授认为臌胀的形成与肝脾肾三脏功能受损,气、血、水瘀滞相关,外治以治标为主,中药外敷以行气、活血、利水为主要法则,总结多年临床经验并精选了常用中药自拟成“冰黄消水方”,“冰黄消水方”的主要药物为大黄、冰片、芒硝、土鳖虫、地龙、田螺肉、南星等。王教授认为,芒硝配大黄,外用可软坚消肿,亦清热消痈,既治疗水肿,又能抗癌肿,消水止痛力强作为君药;冰片辛香开窍,既为臣药,又可引经通里,使得脏腑经络湿浊邪气可循经排出;配合土鳖虫破血逐瘀,瘀血除水道才得以通畅,水湿之邪尚可排出;加地龙通络走窜,田螺肉利水消肿解毒,两者生用效果更佳。

    6 验案举隅

    病例资料:患者,男,75岁,农民。患者2015年9月查全腹CT提示肝右叶S6段肝癌(47 mm×38 mm),肝内多发子灶形成,门静脉右支癌栓形成。增强呈现“快进快出”典型表现。结合患者乙型病毒性肝炎、肝硬化病史,AFP明显升高,考虑原发性肝癌诊断明确。临床确诊肝癌后患者无规律诊治,2016年10月患者复查发现肝右叶多发子灶形成,肝中静脉受侵。患者间断口服中医药治疗。2019年2月患者劳累后开始反复出现右腹部胀痛,双下肢及阴囊重度水肿,身目黄染,且症状逐渐加重。复查肝胆脾胰CT提示肝多发病灶,病灶较前增多、增大,累及肝中静脉,见腹腔积液。2019年4月患者入住广东省人民院中医内科。临床诊断:原发性肝癌并肝内多发转移;TNM分期:T4NOMO Ⅲb期,中国分期(CNLC):Ⅳ期,巴塞罗那分期(BCLC):Stage D期,Child-Pugh C级,PS:3分,KPS:50分。入院症见:右腹痛,腹胀,影响睡眠。查体:腹部膨隆,双下肢及阴囊重度水肿,身目黄染,可见蜘蛛痣。舌暗,苔白腻,脉弦。证属:脾虚气滞、湿瘀互结,以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法,着重于化瘀利水,具体方药如下:茯苓黄芪赤芍、白茅根、车前子、半枝莲各30 g, 莪术、虎杖桑白皮泽泻各15 g, 土鳖虫、炙甘草各5 g, 桂枝10 g, 猪苓20 g, 北沙参牡蛎各60 g, 3剂,内服。考虑患者一般情况较差,暂不考虑化疗等治疗手段。故在中药内服的基础上,配合康艾针及康莱特注射液扶正抗癌,内科治疗上予多烯磷脂酰胆碱护肝及规律恩替卡韦抗病毒治疗,另予补充白蛋白及利尿治疗,配合丁芪止痛贴中药硬膏治疗止痛及冰黄消水方外敷治疗。出院时患者腹痛、腹水和黄疸情况改善,PS:2级,KPS:60分,继续长期维持门诊中医药治疗。

    2019年8月患者腹痛腹胀等症状改善,Child-Pugh分级降为B级,腹部CT提示肿瘤较前缩小,腹水少量。继续中医药内外治法结合维持治疗,中医药内服加强“抗瘤消癥”。2019年8月至2020年10月期间,患者维持中医药治疗,肿瘤病灶较前缩小,症状逐渐改善。2020年11月患者稍疲劳感,腹痛腹胀均明显改善,无明显皮肤巩膜黄染,下肢及阴囊无水肿,大便偏烂,2~4次/d。舌紫暗,苔白,脉弦滑。Child-Pugh已降至A级,PS:2分,KPS:80分。腹部CT提示原发灶较前继续缩小,其他病灶部分稍缩小,未见明显血管侵犯,无明显腹水征象。2020年11月29日复诊辨证为:脾虚气滞、湿瘀互结,以行气健脾、化瘀消癥、利水祛湿为法拟方:白术、莪术、黄芪、山茱萸、白花蛇舌草各15 g, 茯苓、沙参、薏苡仁、猪苓各30 g, 太子参20 g, 甘草5 g, 桂枝地龙、佛手、紫苏梗各10 g, 3剂,内服。之后患者继续门诊随诊及中医内外治法维持治疗。

    按语:该老龄患者初次入院时肝癌已为晚期,肝脏储备功能差,腹痛、腹胀及黄疸情况严重,生活质量差。中药治疗以健脾、化瘀、利水为主,同时配合针对癌痛的“丁芪止痛贴”及治疗腹水的“冰黄消水方”外敷。王教授强调老年肝癌患者要保护肝脏功能,因此配合使用护肝西药,也是中医“扶正”的体现;同时要求维持抗病毒治疗,反映了中医“驱邪”理念。经过半年的治疗,患者肝脏储备功能逐渐改善,症状体征明显改善,肿瘤较前有所缩小。但患者及家属拒绝化疗、靶向及微创等西医治疗手段,要求继续中医药内外治法结合维持治疗,所以在中医治疗上,王教授强调扶正护肝的同时,要时时不忘“癌毒”,精准“攻邪”。2020年11月,患者腹痛、腹胀、腹水、黄疸均明显改善,Child-Pugh分级已降至A级,继续维持中医药治疗达到带瘤生存的目的。

    7 总结

    王昌俊教授在治疗老年中晚期肝癌患者过程中强调既要注意患者“老”的整体情况,又注意“癌”这一局部情况。强调应把握好“扶正”与“祛邪”的辨证关系,在顾护正气的同时选择恰当的时机攻邪。针对老年患者,王教授在治疗“疏肝健脾、化瘀消癥”的基础上更注重培土扶正;在疏肝理气的同时又强调顾护肝阴。要根据患者具体的“病”“证”“症”特点来遣方用药,内外治法相结合才能发挥中医药最佳疗效。

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