王绵之治疗小儿咳嗽学术思想探讨

小儿咳嗽是儿科常见疾病，关于本病的发病不外乎内因和外因两端，明代张介宾（号景岳）的思想认为当分外感、内伤两端，《景岳全书》：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。[1]”现代医家对本病的病因病机认识多较为统一，然而在治疗方面却各有特色，形成了现在百家争鸣的学术氛围。王绵之教授是中医方剂学的创始人，首届国医大师，具有深厚的中医理论基础和临床经验，擅长治疗内科杂病，对于儿科疾病，王老亦有其独特的学术思想和用药特色。王老认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，在治疗时应当注意用药配伍，忌刚用柔，慎用大寒大热之品。应根据小儿脏气轻灵，随拨随应的特点，采用轻清之品以驱除外邪，调理中焦以培土生金、内外相参以扶正祛邪的方法，随证加减，多收良效。文章主要将王老对小儿咳嗽的病因病机认识和治疗经验进行归纳，主要分为两方面进行论述，以供同道参考。

1 小儿咳嗽的病因病机

关于咳嗽的病因论述，上可追溯至《素问·咳论篇》，书中提出“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”的外感邪气循合入里的外感病因，以及“五脏六腑皆令人咳”的内伤病因，将咳嗽分为外感和内伤两大类，小儿肺脏娇弱，易受外邪侵袭，外感之后，表邪不除，入里化热；或小儿脾胃运化功能弱，饮食不节，损伤脾胃后，津液失于输布，聚而成痰，阻塞气道，无论内伤还是外感，都是由于肺脏的宣肃功能受到影响，导致肺气上逆而咳。另外与临床用药不当的关系也比较密切，认为用药不当亦致人咳，如其诊治一例患儿，发热迁延数日，用抗生素静脉滴注以及中药白虎汤退热治疗，而成“咳嗽痰多”之症，尚伴咽痛，恶寒发热。王老认为此为药邪所致，抗菌药物及中药的不当使用增加了治疗咳嗽的难度，易导致小儿咳嗽反复不愈，进而演变成虚实夹杂之证。

2 外感治肺，轻清透解

钱乙（字仲阳）《小儿药证直诀》：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。[2]”由于小儿气血未充，对于外界的天气变化和环境因素是特别敏感的，一旦受邪，肺脏首当其冲。风邪为六淫之首，风性轻扬，易袭阳位，而风邪又可夹寒、夹湿、夹暑、夹燥，肺脏为华盖，受邪之后，宣肃失司，引发咳嗽。吴瑭（字鞠通）在《温病条辨·治病法论》：“治上焦如羽，非轻不举[3]。”王老治疗小儿咳嗽时，多选用花、草、叶、梗等质轻气清之品，如连翘、桔梗、薄荷、荆芥穗、苏叶、藿香、款冬花、桑叶等药材，选用轻清之品，发表透邪，恢复肺脏正常的宣肃功能。王老在治疗小儿外感咳嗽发热时，喜欢使用银翘散和香苏散作为基础方。

王老在治疗风热外感时，一般选用银翘散加减治疗。银翘散治疗各种风热之邪，温热之邪，因风热之邪多从口鼻而入，所以首先犯肺，与风寒之邪首犯肌腠不同，所以恶寒恶风的症状没有肺部症状显著。肺部感受风热之邪，以咳嗽咽痛为主症，故治以辛凉之剂，并佐以山栀子、射干清热利咽，化橘红、焦三仙消食化痰，王老有时加一味香附，取香苏散之意，行气和血以助发散表邪。王老组方加减不失银翘散方本意，且符合《素问·至真要大论篇》中关于“风邪”的治法，“风淫于内，治以辛凉，佐以苦干，以甘缓之，以辛散之”。

王老治疗四时感冒，推崇香苏散。对于一些身体比较弱的小儿，香苏散的辛温解表作用比较缓和，且具有理气健胃的功能。因为小儿的卫外功能不足，若脾胃虚弱，必然更易受外邪侵袭。王老对于体虚患儿，一般用香苏散作为基础方，利用药物之间的功能配伍，照顾到其他兼证。王老在治疗外感咳嗽方面，药物配合精妙，辛散药和寒凉药的配伍比例得当。根据病情兼并加减变通，辛散药可散邪，且有辛凉、辛温之别，前者疏散力弱但兼清热，后者疏散力强而易伤津，寒凉药清热易于凝滞气机，根据表郁与温热程度进行适当配伍，表郁甚者多用辛散，邪热甚者加重寒凉，治疗过程中始终以卫护小儿阳气，祛邪而不伤正为旨。

3 内伤治脾，贵在王道

王老治病讲究王道，其王道思想在《王绵之方剂学讲稿》中有较为具体的论述，认为“中医讲究王道，不强调霸道……它不是治病而是治病人[4]”。近年来，随着生活环境和饮食等因素的影响，由于饮食内伤，影响脾胃气机运行，导致痰湿内生，痰湿聚于中焦，导致胃气不降，肺失宣肃，也可引发咳嗽；由于过食肥甘厚腻，脾胃生热，损伤津液，邪热下移，肠腑热结，大便不通，也可影响肺气宣降，引发咳嗽；由于小儿脾胃虚弱，乳食不洁，或过食生冷等因素，损伤脾胃，水谷精微不得运化，无以充养，导致肺脾虚弱，也可引起咳嗽；由于小儿肝气有余，若脾气不足，土虚木乘，肝火过旺，也可导致气机上逆，引发咳嗽；由于小儿心常有余，肾常不足，加之脾胃常虚，化源不充，会出现水不济火，心火旺盛，引起肺肾阴虚，发为咳嗽。王老在治疗小儿内伤咳嗽方面，特别注重调理小儿的脾胃功能，通过调理脾胃恢复五脏六腑平衡，使肺气宣肃功能得以恢复。

对于小儿内伤咳嗽，认为要注意辨清病位和虚实。一般最常见的是小儿饮食结构不合理，偏重高脂、高油、高糖、高蛋白，缺乏蔬菜和水果的搭配，造成脾胃积热，下移大肠，大便干结，腑气不通，浊不泄而上扰于肺，时而出现发热、咳喘、咽痛等症状。王老在治疗之中，常以枳实配伍炒白术，健脾导滞，用焦三仙消食导滞，食积日久产生湿痰，用二陈汤理气化痰，少佐木香理气醒脾，酌量加黄芩清热，配伍生姜调和诸药，共同发挥作用，组方简洁明了。另一类较为常见的是脾胃功能虚弱，造成痰湿蕴肺，肺失宣发，治疗上以健脾化痰，宣肃肺气为主，王老常用炒白术合茯苓健脾益气，杜绝生痰之源，用炙桑皮、旋覆花、紫菀、苏子、杏仁等药下气化痰，清半夏、陈皮等药燥湿化痰，或配伍车前子等药清热化痰，少佐制香附疏肝理气，肝气舒则肺胃气降，有利于化痰和肃肺，若咳痰不畅，则可少配伍炙麻黄和桔梗宣肺，生姜调和诸药，则咳嗽自平。

《素问·至真要大论篇》：“谨守病机，各司其属……疏其气血，令其调达，而致和平。”王老在治疗上以脾胃为中心，以人为本，治病求本的思想，体现在其临床的方方面面之中，是其王道思想的体现。

4 内外合参，以却病源

《素问·六微旨大论篇》：“高下相召，升降相因，而变作矣。”中医学讲究“内外相感，同气相求”，正气不足为人体发病的主因。王老认为对于小儿咳嗽亦是如此，考虑到小儿“阳有余阴不足”和“五脏有余不足”的临床实际，王老对于表里同病的这部分患儿，在常规宣肺止咳、解表祛邪的基础上，兼顾其五脏有余、不足的情况，予以针对性的治疗，采用表里双解的方法，认为极少的扶正之品加入祛邪方中亦有助于祛邪外出[5]。但是同时王老亦强调“太过不及都是病”“用补药宁使不足，不使有余”的说法，认为只有药证合参方能效如桴鼓[6]。如其治疗一例素体肺脾两虚的患儿，因外感暑湿而成咳嗽，选用藿香正气散芳化湿滞的同时亦配伍白术、茯苓、陈皮、桔梗以健脾化痰，培土生金，而达内外合治之功。在治疗表里同病的咳嗽患儿时，除了注重补益肺脾之外，王老还强调肝气犯肺，木旺乘土在小儿咳嗽中的关键作用，常选用三拗汤合香附旋覆花汤加减，而喜用醋香附、紫苏叶以疏肝，以防其郁而为患，又可使气畅络舒而绝痰之化源。除了常用的健脾益肺法外，王老还善用消导化痰的方法，针对小儿咳嗽常伴有食积的表现，常见大便秘结、苔厚腻、脉弦滑等，以焦三仙为药对加入方中，因肺与大肠相表里，取肺肠合治之意，常收意想不到之效。

5 验案举隅

患者甲，男，5岁，1994年12月13日。发热39℃，咳嗽，咽痛，鼻流涕，舌苔黄腻，脉浮滑。处方：荆芥穗9 g，薄荷6 g，炒牛蒡子9 g，淡豆豉9 g，焦山栀6 g，桔梗6 g，黄芩6 g，连翘9 g，大贝母12 g，射干6 g，化橘红12 g，制香附12 g，焦三仙各10 g。

按：小儿易受到外界环境变化影响，感冒发烧是常见的症状，患儿感触风寒之邪，内有郁热及食积，考虑到外寒基本已解，内热炽盛，引起发热、咳嗽、咽痛、流鼻涕等症状，且内有食积，先生取银翘散加减，用荆芥穗、薄荷、连翘轻清之品及淡豆豉、炒牛蒡子、桔梗透散外邪和郁热，焦山栀、黄芩、大贝母、射干清热解毒利咽，化橘红、焦三仙消食导滞化痰，全方凉药多于热药，清而不凉，凉中有透，透热与清解并举，内外兼顾，并理气、化痰、消食，考虑周到。先生常用香附，取香附可行气和血，有助于其他药物发挥疗效，患儿服药后高热、咳嗽等症状均好转。

6 结语

王老在治疗小儿咳嗽中，治外感常用轻清之品，体现了“轻可去实”的治疗思路，另一方面，王老认为小儿体属稚阴稚阳之体，不宜用峻烈发汗和大剂苦寒，用小剂量的缓和辛散和清热药物即可；治内伤常常以脾胃为中心，健脾益气、祛痰化湿，杜绝生痰之源，又根据其外感、肝气、肺虚之异而采取轻透解表、宣肃肺气、调理肝气等治法，使五脏六腑气机条畅，体现了王老“寓防于治，治病求本”的王道思想。