杨春波辨治湿热秘验案举隅

慢性便秘是消化系统的一种常见病，以排便频次减少、排便时间延长，粪质干硬或粪质不结但排出困难，甚需手法辅助通便为特征的疾病。《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[1]将便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，虽提及“湿秘”,但并未将“湿秘”作为单独证型列出，亦无对其辨治的详细论述，对“湿热秘”的论述更是鲜见。我国福建、广东等东南沿海地区，气候炎热多雨，加之现代饮食习性改变，临床上“湿热秘”并不鲜见，湿与热胶着，致使湿热疾患缠绵难愈。

杨春波教授系全国第三届国医大师，福建省名中医，对湿热证的辨治有独到见解。杨老认为内外湿热之邪能壅塞脾胃，继而下注肠腑，大肠气机受阻，进而出现大便黏腻、排便不畅等症状[2]。现结合验案1则介绍杨老辨治湿热秘的经验，以飨读者。

1 病案举例

某男，22岁，2020-02-28初诊。反复排便困难3年余。数年前即出现排便不畅，时症状尚为轻浅，未予重视及就诊。3年前症状逐渐加重，大便数日一行，排便费力，逐渐影响日常生活，间断自服“酵素”辅助通便，服药后可日行5～6次，排便后伴胃脘不适，疲乏明显。后寻求中药治疗，前医多治以清泻胃肠实热之法，效果不显，徒增胃脘不适。刻诊：粪便难以排出，排便费时费力，每次排便约30 min, 四五日一行，粪质初硬后软，色黄、质黏、味臭，胃脘胀闷不适，嗳气，纳差，欠知饥，口干渴，神疲乏力，四肢困重，情绪焦躁，夜眠尚可，小便短赤，舌暗红，苔黄腻干，脉弦滑数。诊断：湿热秘，证属：脾虚湿热，兼气滞、络瘀、阴伤。治法：益气清化，佐运脾、理气、散瘀、养阴。处方：太子参15 g, 绞股蓝10 g, 生白术12 g, 黄连3 g, 麦芽15 g, 稻芽15 g, 砂仁(后入)3 g, 赤芍10 g, 茵陈蒿10 g, 莱菔子12 g, 萹蓄草10 g, 枳壳10 g, 炙甘草3 g, 7剂，水煎服，1剂/d, 早晚饭后分服。

2020-03-06二诊，排便不畅感较前减轻，二三日一行，粪质偏干，胃脘胀闷稍减，知饥，纳寐尚可，小便黄。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。续予前法，守上方去绞股蓝、麦芽、稻芽、茵陈蒿、莱菔子，加瓜蒌10 g, 续予14剂。

2020-03-24三诊，药后脘痞便秘之症均减轻，排便不爽，一二日一行、粪质偏软而不黏，疲乏，纳尚可，夜寐差、易醒，小便调。舌质暗红，苔黄稍腻，脉滑，沉取无力。治法：健脾益气，清化安神。守上方去生白术、瓜蒌、萹蓄，加党参10 g, 白扁豆12 g, 茯苓10 g, 火麻仁15 g, 白芍10 g, 首乌藤20 g, 再服14剂。

2020-05-15四诊，服上方14剂，诸症得缓，停药1月余，饮食不加节制，进食过多辛辣厚腻之品，则排便困难复见，二日一行、质软不易排出、味臭，周身疲乏，困倦，溲黄。舌红稍暗，苔薄黄腻，脉滑稍数，沉取无力。治法：健脾益气，清化散瘀。守上方去首乌藤、党参、火麻仁，加黄芪10 g, 瓜蒌10 g, 茵陈蒿10 g, 薏苡仁10 g, 予14剂，并嘱规律起居，节制饮食，调畅情志，戒烟酒。

2020-06-05五诊，药后排便通畅，二三日一行，余症皆瘥，此后守方加减治疗2月余，以巩固疗效。

按 本案患者主要症状为反复排便困难，可归属“便秘病”范畴，结合其粪质形态及排便过程，考虑属“湿热秘”。患者青年男性，本应为“肾气平均，筋骨劲强”之体，然望其形体瘦弱，精神疲惫，又问诊知其素嗜烟酒，加之前医误诊而屡投苦寒清泄之剂，故知其脾虚之体，复因药食不当，“虚虚实实”,而致脾胃益虚，湿热壅盛之处境，正如薛生白在《湿热病篇》所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”因此，本案“湿热秘”非仅湿热一端，结合舌象及脉症，杨老认为其更有脾虚、气滞、络瘀，甚则阴伤之象。素体脾虚，加之湿热氤氲，随脾胃之气升降而上蒸下注，如随胃气下降而下传大肠及膀胱，故见排便困难、小溲短赤；湿热上蒸，热灼津液，蒙扰心肝，故性急烦躁；加之脾虚失运，津不上承，口舌失濡，故口干不解、苔黄腻而干。《素问·五脏别论篇》云：“所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也”,胃肠结构生理相连，肠腑通降作用更是胃气下降的延伸与直接体现，故肠腑不通，湿热壅滞不去，复上扰中焦，加之前医误投寒凉之剂，败坏脾胃，故见胃脘胀闷不舒、嗳气、胃纳欠佳。脾虚不运日久，已耗气伤血，更因脾胃清阳受湿热困遏，而致气血不能布达肢体官窍，故见神疲乏力、四肢困重。由是可见，本病病在胃肠，涉及肝脾，病性属虚实夹杂，如有湿热、气虚、阴伤、气滞、络瘀、神扰等诸多环节。杨老认为，临证若遇此类病机复杂，证候广泛之病时，需紧抓当前症状的主要矛盾及与之有关的部分次要矛盾，而此案患者以便秘为主诉，而究其直接原因乃为湿热阻滞大肠气机而致秘，但细究其根源是脾虚与湿热互为“推手”,相互影响所致。故拟治以益气清化，散瘀，佐运脾、理气、散瘀、养阴。首诊方以性味甘微寒之太子参、绞股蓝为君药，共行健脾益气养阴之效。生白术味甘性柔，能燥湿健脾、助君药以杜生痰之源，又可调中焦气机以助排便；黄连苦寒，清热利湿，二药相配，共为臣药，功善清化益脾。患者当前因肠腑气机不通，牵及胃脘胀闷不适，故佐麦芽、稻芽运脾消胀，莱菔子下气除胀，三药兼助君臣以复脾运。砂仁理气化湿、赤芍清热化瘀、枳壳行气消胀，三药为杨老常用组合。杨老认为，久病湿热可致气滞络阻，临证用药重视气药、血药应用，以行调气清化舒络之功，使得瘀散气畅、湿去热除[2]。萹蓄、茵陈蒿清热通利膀胱，可引湿热从小便分除。炙甘草为使药，调和诸药。

二诊，胃脘胀闷减、知饥、纳可，且见排便不畅感较前减轻，排便频率较前增加，粪质较前干结，说明脾运渐复，湿热胶固之邪似已有“分解”之象，故仍以健脾益气清化为法，守初诊方暂去绞股蓝、麦芽、稻芽、茵陈蒿、莱菔子；“气动则湿化”,故加瓜蒌理气畅腑，润肠通便。

三诊，诸症均有减轻，但仍排便不爽、粪质软而不黏，对比前后舌脉，考虑热邪渐退，但仍有湿邪留恋不去，故暂去凉遏之瓜蒌、萹蓄；杨老强调，湿热渐退之时本虚渐显[2],脉象沉取无力即是明证。故此时应注重扶助中焦脾胃，故当健脾运湿，以甘温健脾益气之党参易生白术，增强补益脾胃之效；加白扁豆与黄连共奏清化之功，亦防黄连苦寒伤胃；佐甘淡之茯苓，助君臣健脾益气，兼淡渗利湿，引湿热从小便去；火麻仁甘温，润肠通便，兼补脾益胃；加白芍助赤芍调血，亦能养阴，以防清化太过；夜眠差，加首乌藤入血分，调血安神。

四诊，因患者饮食失制，致湿热复盛，此即“炉烟虽息，灰中有火”。故于前方基础上化裁。肢乏困倦为脾胃气虚，守上方去呆滞之党参，加甘温益气之黄芪，使补而不滞，兼利湿浊；加瓜蒌清热润肠通便；茵陈蒿清利湿热、薏苡仁淡渗利湿，二药并用分治湿热。

此后以健脾清化之法巩固治疗2月余，诸症好转。

2 讨论

“湿秘”这一病名，最早见于宋代严用和《重辑严氏济生方·大便门·秘结论治》,“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也”[3],将便秘归为风、气、湿、寒、热五类，继而又提出便秘的治法：“燥则润之，湿则滑之，秘则通之，寒则温利之，此一定之法也。”湿邪致秘最早见于《素问·至真要大论篇》,“太阴司天，湿淫所胜……大便难”,指出湿邪是造成大便秘结的原因之一，但未能详述湿秘的具体治法。张介宾在《景岳全书》中提到湿邪致秘：“再若湿秘之说，则湿岂能秘?但湿之不化，由气之不行耳”[4],点明湿邪造成大便秘结的关键在于“气之不行”。危亦林在《世医得效方》亦有载述：“肠胃有湿，大便秘涩”[5],提出以槟榔散、香苏散治疗湿秘。吴鞠通于《温病条辨·下焦》言：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”[6],提出治疗湿久郁结于下焦气分，闭塞不通的大便秘结之象，当运用宣清导浊汤以宣清湿浊、通利大便。诸多医家[7,8,9,10,11]认为湿邪与肠腑糟粕相合、胃肠气机郁遏、大肠传道失司是湿秘的主要病因病机。外感湿热、内伤饮食皆可令湿热邪气客于中焦，下传肠腑，阻滞大肠气机，肠腑气机呆滞、传导失司，发为湿热秘。

杨老认为，气候、地域、饮食偏嗜、情志失调、药物等，皆可令湿热邪气横犯脾胃，盘踞中焦，上蒸、下注、旁达于周身官窍，困滞气机，又可从寒化热化[12]。湿热证候以脾虚为基，外合湿热，湿热不祛，中焦亦难以受补[13]。以湿热而言，则湿为阴、热为阳，二者相互对立，难以一法攘除，须清化分消三焦部位湿热。湿热邪气最善困遏气机，常兼夹食滞、气滞、络瘀、神扰等多种证候，杨老临证辨治湿热秘时，强调要抓住大便黏腻、排便不爽、舌苔黄腻等重要舌脉症特征，且需综合地域、个体等差异，治疗上重视清化湿热治法应用，兼运脾、益气、调气、舒络、安神、养阴等[14]。杨老临证辨治湿热秘偏脾虚不运，不知饥者，善用山楂、神曲、谷芽、麦芽助运脾和胃；偏气虚者，加党参、黄芪，偏阴损者则改用绞股蓝、太子参；偏气滞者，善用砂仁、枳壳、厚朴调气畅腑，使气动湿化；夹血瘀者，加赤芍入血分，敛血散血、舒络散瘀；兼神扰者，加合欢皮、茯神解郁安神，或以琥珀重镇安神；并阴伤者，常以黄精、玉竹滋养阴液；湿热兼表证时，可加香薷、葛根、藿香解表祛湿。杨老强调湿热为阴阳两端，其致病表现的临床症状相矛盾，又可耗气、损阴、伤阳、阻络、滞气，临证表现多变，皆应权衡思忖以治之。