李乾构辨治慢性胃炎思路

重视脾升胃降

慢性胃炎是指不同原因引起胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，属于中医学“胃脘痛”“胃痞”等范畴。邪之所凑，其气必虚，是李乾构一贯主张的中医发病观点，慢性胃炎为慢性消化道疾病，病久必有脾气虚弱存在。脾胃虚弱、升降失常为基本病机，强调虚是本质、滞是核心。故脾虚气滞为慢性胃炎基本证型，虚则邪聚，临床上以虚实夹杂证多见。

治疗上，李乾构主张补脾重在运，尤其重视调畅中焦气机；且宜脾胃同治，健脾通滞并用，以恢复脾升胃降为要。脾胃同居中焦，是全身气机升降的枢纽，脾升胃降功能正常是全身气机升降的基础。倘若升降失调，出入障碍，则发生病理现象，甚至有升无降，有降无升，而两极分化，出入停顿。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气血孤危，非出入，无以生长壮老已，非升降，无以生长化收藏。”而中焦气机调畅，则滞无所成，湿无所生，邪无处藏，生化自行。故恢复脾胃的升降是治疗的关键。

古人“实则阳明，虚则太阴”概述了脾胃疾病的病理特点。现代人“腑实脏虚”证在循证医学中亦占大多数。故李乾构在治疗脾胃病中，首推四君子汤，强调顾护脾胃之正气，恢复脾胃之正常运转机制；此外，还抓住六腑以通为顺的特点，治疗用药通滞降胃为要。李乾构善用通法，但强调通法含义广泛，一切祛邪之法都可包括在内，如温散寒邪、祛湿化痰、理气化滞、活血散瘀等，治疗用药以证从之，不可单纯攻下通腑，目的是恢复脾胃正常运化功能。

胃与大肠同治

李乾构主张胃与大肠同治。因慢性胃炎虽病位在胃，但胃和大肠相互影响，所谓“胃满则肠虚,肠满则胃虚”。临证时李乾构重视患者排便情况。如脾虚便溏者，用焦白术，便秘者用生白术；中焦虚寒便溏者用炮姜，便秘者用干姜；阴血不足便溏者用乌梅、葛根，便秘者用当归、何首乌、火麻仁；食积便溏者，用焦神曲、炙鸡内金、槟榔，便秘者用莱菔子、生鸡内金；湿浊内蕴便溏者，用砂仁、薏苡仁，便秘者用豆蔻、杏仁；湿热见便秘者用大黄等。临床常见大便转为正常时，胃痛、胃胀亦随之缓解。

肝脾同治

李乾构治疗慢性胃炎，重视肝脾关系，认为病位虽在胃，但与五脏相关，犹系于肝脾。人体气机的升降开合，转输在脾，调理在肝。治肝有多法，但平肝药、伐肝药过频，则人身之气化必有所损伤；疏肝药多升散，能升发条达，但易伤气耗阴。肝气贵在调畅，对肝气横恣者，若强制之，容易激发其反动之力。故李乾构治肝主张养肝柔肝，慎用伐肝之法，因肝阴肝血常不足，肝体阴而用阳。

李乾构除常用当归、白芍等养肝外，还善于通过治脾来补肝。前人有“厥阴不治，求之阳明”“调其中气，使之和平”之论。张锡纯亦有“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”的治法。据此，李乾构在治疗慢性胃炎时，若有肝血虚者，常用逍遥散；肝气虚者，方以黄芪为君，配白术、党参补脾胃，以桂枝、柴胡助脾气上升，以陈皮、厚朴助胃气下降。诸药相伍，使清升浊降，起到不专事理肝气而肝气自理的作用。

顾护胃气

李乾构认为，治疗慢性胃炎，顾护胃气，不仅体现在姜、枣、草、参组合的补中益气方面，亦体现在通过祛邪外出，恢复脾升胃降功能，如常用五泻心汤，使中焦得平，邪气得除，胃气得保；又以小承气汤、调胃承气汤祛燥热内结，顺承及顾护胃气。另外，更体现在慎用寒药方面。寒者温之、热者清之固然没错，但李乾构在具体使用清热方药时，严格遵守辨证论治原则，如气郁化热证使用化肝煎或芩蒲饮加减，阴虚胃热证使用沙参麦冬汤加减；对湿热中阻证，治宜化湿清热，用药根据湿与热偏胜而定。对胃镜病理所见，可供辨证参考。若有热证，胃黏膜充血、糜烂显著者，适当加用清热之品。如证属脾胃气虚、肝胃气滞者，虽病理提示炎症病损，亦不可过多运用清热药物，免致损伤脾胃，加重寒凝气滞；且不可过用苦寒，中病即可，勿多用久用。（本文摘编自《中国中医药信息杂志》2011年12月第18卷第12期，张琳 邓晋妹 朱培一  首都医科大学附属北京中医医院）