张静生治疗重症肌无力临证经验与用药分析

张静生教授( 1941 － ) ，主任医师，博士研究生导师，首批全国名中医。擅长治疗重症肌无力、运动神经元病、肌营养不良等神经肌肉疾病。张静生教授( 以下尊称老师) 自上世纪八十年代开始治疗重症肌无力，经过 30 多年的临床摸索，逐渐总结出脾肾虚损是贯穿重症肌无力疾病始终的基本病机。在重症肌无力的治疗上，以温补脾肾、益气升阳为主，并以补中益气汤化裁，提出治疗重症肌无力的基本方剂黄芪复方。笔者有幸随侍老师门诊，亲见老师诊治重症肌无力患者千余例，现总结老师治疗重症肌无力经验及用药规律如下。

1 关于重症肌无力的病名认识

1． 1 重症肌无力现代医学认识 重症肌无力( myastheniagravis，MG) 是指主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病，临床表现为某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，眼外肌受累最常见，患者常以眼外肌无力所致上睑下垂( 或伴有复视) 为首发表现［1］。如果面肌受累，临床表现为鼓腮漏气、面具样面容，如果嚼肌受累可致咀嚼困难，咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳等，肢体肌群受累表现为肢体无力症状，如果呼吸肌受累，可导致呼吸困难等。上述症状多表现为晨轻暮重，活动后加重，休息后可缓解。临床分型根据改良 Osserman 分型分为: 眼肌型、轻度全身型( Ⅱa 型) 、中度全身型( Ⅱb 型) 、重度激进型、迟发重症型、肌萎缩型［1 － 2］。

1． 2 关于重症肌无力的中医古籍描述 对于重症肌无力出现的上睑下垂、复视、构音障碍、咀嚼困难、吞咽困难、饮水呛咳、四肢无力等临床表现，在中医古籍中均可找到相关的文献记载［3］。重症肌无力出现的上睑下垂，古籍中称为“睢目”“侵风”( 《诸病源候论》) 、“睑废”( 《目经大成》) ;复视在《内经》中称为“视歧”( 《灵枢·大惑论》) ; 构音障碍在《内经》中称为“喑”( 《灵枢·海论》) ; 咀嚼困难在《内经》中称为“舌痿”( 《灵枢·经脉》) ; 吞咽困难在《内经》中称为“膈”“膈塞不通”( 《灵枢·四时气》) ，后世称为“噎膈”; 呼吸困难在古籍中称为“大气下陷”( 《医学衷中参西录》) ; 颈部无力在内经称为“头倾”( 《灵枢·口问》) ; 四肢无力中医古籍称为“痿证”，《内经》还设有《痿论》专篇详细论述了五脏痿及五体痿。由此可见，关于重症肌无力的相关中医文献散在于不同时期、不同著作中，中医古籍虽然没有与重症肌无力直接对应的病名，但我们可以参照古籍的论述，根据重症肌无力的具体临床表现辨证施治。

2 重症肌无力的病机分析

2． 1 重症肌无力眼部症状病机分析 重症肌无力的首发

表现多为上睑下垂，部分患者伴有复视，甚至出现斜视。目虽为肝之外候，但却是五脏六腑之精华上注而成，无论是上睑下垂还是复视，眼部病证的出现均提示精气的亏虚，尤其是脾肾的亏虚。《灵枢·大惑论》云: “五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”眼睛审黑白、别长短的功能正常是人体脏腑精气充盈的表现，尤其是肾气充盈的表现。《素问·上古天真论》言: “肾者主水，受五藏六腑之精而藏之。”五脏精气皆藏于肾，肾精充沛，脏腑得养，才能耳聪目明; 相反，若脏腑亏虚，肾气不足，势必影响精气上注于目，轻则视物疲劳，重者出现视歧、斜视等症状。《灵枢·大惑论》曰: “精散则视岐，视岐见两物。”视歧即睹一物成二像，属于内障类疾病，与瞳仁密切相关，在五轮学说中，瞳仁属肾，因此，视歧的产生提示肾精不足或肾气亏虚。对于上睑下垂，因眼睑属脾，脾主运化水谷，主升清，为气血生化之源，若脾气亏虚，气血不足，不能升清，则可出现上睑下垂不举。正如《银海指南》所谓: “中气不足，为眼皮宽纵。”对于上睑下垂，学术界普遍赞同脾气亏虚、脾不升清的学术观点［2，4 － 6］，治疗多宗补中益气汤［5 － 15］。但对于视歧，学术界往往对肾精不足重视不够，如果单纯补益脾气，往往收效不佳，老师主张无论重症肌无力患者是否出现视歧，只要患者出现上睑下垂的表现，就应该脾肾双补，因后天根于先天，后天充养先天，后天不足，比然先天亏虚。因此，老师提出重症肌无力的眼部症状形成机理为脾肾亏虚、脾不升清、精不上荣。

2． 2 重症肌无力口咽症状病机分析 口咽症状主要表现

为构音困难、咀嚼困难、吞咽困难，推而广之，还包括呼吸困难。声音的发出虽在口，但却是宗气功能正常的表现［3，16］。《灵枢·邪客》言: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”宗气布于胸中，一方面上出于肺，循喉咙，走息道而司呼吸; 另一方面，贯心脉而行气血。除此以外，宗气还下行于丹田，以资助先天元气。这里所说的宗气，亦即《内经》所言之“大气”，也就是张锡纯所说的胸中大气。上述口咽症状的产生，无论构音困难、咀嚼困难、还是呼吸困难，一言以蔽之，即宗气亏虚所致。关于宗气的产生，不仅由肺吸入的清气、脾运化的水谷之气组成，还需肾中的先天之气为根基。如《医学衷中参西录》所言: “大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。……然此气有发生之处，有培养之处，有积之处。……是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”由此可见，宗气亏虚，不仅仅是脾肺不足，更有肾气亏乏。虽然前人有补中益气汤、举元煎、升陷汤，但均以补脾肺之气为主，没有照顾到先天之本。因此，老师提出重症肌无力患者只要出现口咽症状，无论构音困难，甚或呼吸困难，必须峻补脾肾，且加重补肾填精、补肾纳气之力度，诚如《难经·四难》所言: “呼出心与肺，吸入肾与肝。”需要特殊提出的是吞咽困难，中医学中吞咽困难属于“噎膈”范畴，不同于上述口咽症状，其病机尚有津亏血燥而致食道干涩的特点，老师在治疗重症肌无力伴发吞咽困难时，往往兼顾补养胃阴、生津润燥。

2． 3 重症肌无力躯体症状病机分析 躯体症状主要表现为颈部无力、四肢无力、腰膝酸软、肌肉痉挛，甚则肌肉萎缩，废而不用。《灵枢·口问》曰: “上气不足，脑为之不满，耳为之苦聋，头为之苦倾，目为之眩。”五脏六腑之精气皆上注于头目，脾肾亏虚，精血不能上荣，不仅出现视歧、上睑下垂，还伴随躯体症状，由于颈部无力而出现头倾的症状。《素问·太阴阳明论》云: “四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以充，故不用焉。”脾主肌肉、四肢，脾气充盈，四肢肌肉得养，才能肌肉满壮，反之则四肢怠惰无力，甚至肌肉枯槁。如《难经·十六难》所云: “体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也。”这是《难经》提出的脾虚证的诊断标准，也正是重症肌无力常见临床表现。还有的患者除四肢无力，尚有腰膝酸软、腰背酸痛、肢体痉挛等表现，这是由于脾气亏虚日久，导致肝肾亏虚、筋骨失养。因此，老师也特别强调，对于病程较久、病情较重的重症肌无力患者，温补脾肾的同时，一定注意补肝肾、强筋骨。特殊需要说明的是，虽然“治痿独取阳明”，但绝不是一味温补，因为《素问·生气通天论》也曾提到: “因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。”并且《素问·痿论》更是强调“肺热叶焦”，文中描述的五体痿多因热盛津伤所致。所以，老师强调在辨别躯体症状时，还需判断湿热之有无，现今很多重症肌无力患者虽然病机符合脾肾两虚，但往往兼夹湿热下注或湿热内蕴的复杂病机［17］。

2． 4 重症肌无力需要重视久病入络 上述临床表现仅仅概况了重症肌无力脾肾虚损的基本病机，在临床上，重症肌无力病机复杂多样，往往兼夹多种病机。如前所述，患者出现吞咽困难、哽塞难下表现时，往往兼夹津亏血燥之病机，出现腰背酸痛、肢体痉挛表现时，往往兼夹肝肾亏虚、筋骨失养之病机，出现肌肉酸痛表现时，往往兼夹湿热内蕴。但无论何种表现，临床病证日久都会波及血分，久病入络。因为重症肌无力的发病机制为神经肌肉相关的免疫系统疾病，虽然不能将神经与中医的经脉等同，但其亦归属经脉范畴。“初病在经，久病入络”，重症肌无力患者往往病程较长，而且多伴有视歧、斜视、肢体麻木等络脉病证的表现［18 － 19］。因此老师强调重症肌无力患者在补脾益肾的同时，还需加入虫类药物，搜剔通络。《绛雪园古方选注》言:“草木不能独治其邪，务必以灵动嗜血之虫为之响导。”虫类药除搜剔通络外，多伴有平肝熄风的功效，而重症肌无力出现的视歧、斜视、肢体麻木，正是风邪致病的表现，且风邪多侵袭人体孔窍，重症肌无力出现眼部、口咽部症状，也正是风邪致病的另一表现，应用虫类药可谓一药多能。由此可见，重症肌无力患者除脾肾虚损基本病机外，常常夹燥、夹火、夹风、夹湿，且初病在经、久病入络。

3 黄芪复方处方分析

3． 1 三个不同版本的黄芪复方 由于重症肌无力患者脾肾虚损病机贯彻疾病始终，老师在此病机下，提出温补脾肾、益气升阳的治疗方法，并以补中益气汤化裁，提出治疗重症肌无力的基本方剂黄芪复方。在老师最近 30 年的临床实践中，黄芪复方也在不断优化，先后出现 3 个不同版本，初始版本的黄芪复方由六味药组成: 黄芪 50 ～ 60 g，枸杞子 15 ～ 20 g，何首乌 15 ～ 20 g，白术 15 ～ 20 g，枳壳 15 ～20 g，升麻 10 ～ 12 g，该处方申请获得国家发明专利［20 － 24］。第 2 版本的黄芪复方由 11 味药组成: 黄芪、当归、太子参、炒白术、山萸肉、枸杞子、何首乌、升麻、防风、枳壳、益母草，该处方已经取得辽宁省医疗制剂批准文号，编号: 辽药制字Z1001004，并更名为复方黄杞颗粒［25 － 26］。最后的优化版本由八味药组成: 黄芪、当归、山萸肉、枸杞子、陈皮、防风、枳壳、益母草，该处方目前为老师治疗重症肌无力临床汤剂处方底方。

3． 2 黄芪复方处方演变分析 专利版的黄芪复方虽仅有六味药，却能充分体现老师重视脾肾双补的学术思想，方中以补气健脾的黄芪为君，配以滋补肝肾的枸杞子、何首乌为臣，辅以健脾行气的白术、枳壳为佐，升举阳气之升麻为使，具有温补脾肾、升阳举陷之功效［13］。在后来的临床实践中，尤其是经过“十一五”国家科技支撑计划“补脾益肾法治疗重症肌无力的临床疗效评价研究( 2006BA104A12 －2) ”课题，老师对黄芪复方进行了进一步优化，在专利版方剂中分别加强了补益气血、补脾益肾、升举阳气的药物，加入太子参、当归气血双补，加入山萸肉增强补肝肾功效，加入防风增强升举阳气的功效，加入益母草、枳壳调畅气血，形成了制剂版黄芪复方［25 － 26］。起初，因太子参平和且价廉，老师处方才选用太子参，后来因药价高涨，且何首乌等药材有肝损害之嫌，老师决定对制剂版黄芪复方再次简化，才形成了现今 8 味药的处方版黄芪复方。

3． 3 黄芪复方药量及配伍分析 制剂版黄芪复方组成最全，由黄芪、当归、太子参、炒白术、山萸肉、枸杞子、何首乌、升麻、防风、枳壳、益母草 11 味药组成，不能仅视为补中益气汤化裁，方中还包含当归补血汤补气生血，气血充足，才可化生精血，上荣头目; 方中加入防风不仅增强升举阳气功效，还包含了玉屏风散，如前述病机所讲，重症肌无力病机常常夹风，脾肾亏虚，更易招致外风，目斜、视歧，均有风邪作祟，而玉屏风散正有益气固表散风的作用。配伍剂量上，黄芪通常用量 50 ～ 100 g，当归用量 10 ～ 20 g，芪归用量五比一，峻补气血为君; 太子参、炒白术、山萸肉、枸杞子、何首乌各 15 ～ 20 g，太子参、炒白术补益脾气，山萸肉、枸杞子、何首乌补益肝肾，助先天，养后天，共为臣药; 升麻用量10 ～15 g，防风用量 5 ～ 10 g，升阳散风为佐; 枳壳常用 10 ～ 15 g，益母草 15 ～ 30 g，调畅气血，与升麻、防风升降相因，更助归芪补而不滞，且现代中药药理研究证实枳壳、益母草具有改善平滑肌痉挛的作用，配伍在黄芪复方中，能有效改善重症肌无力患者的眼睑下垂。近年来，老师更青睐于八味处方版黄芪复方，因其药精力专，配伍精当，便于加减。

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