何成瑶教授治疗崩漏病验案

何成瑶教授，女，国家级名中医，长期从事中西医结合妇产科，此后对妇科进行了艰苦的探索，对妇科疾病尤擅长以中西医结合、中医为主进行论治，形成了自己的专长、优势和特色。笔者通过跟随何成瑶教授学习受益良多，在此分享崩漏病的临床验案2则。

病案1：患者孔某，女，15岁，学生，否认性生活史。

初诊：2017年1月15日。Lmp：2017年1月14日。

主诉：月经量多3月。

平素月经周期紊乱，近3月来月经量多如注，甚则淋漓不尽，血色淡红，质稀，平素手足冰冷，恶寒。舌淡暗，苔薄白，脉细弦。中医诊断：崩漏病，证属肾阳虚型。西医诊断：异常子宫出血。治则：温肾益气，固冲止血。方药：妇科调经1号方加减（鹿角霜12 g、巴戟天12 g、枸杞12 g、杜仲12 g、菟絲子15 g、阿胶12 g、熟地10 g、当归10 g、覆盆子12 g、党参15 g、白术10 g、黄芩10 g、桔梗10 g、砂仁6 g、大枣6 g、麦冬12 g、白芍10 g、五味子10 g、甘草6 g）加小茴香10 g、肉桂10 g。每日水煎服1剂，连服5剂。二诊：2017年1月20日。患者服上药后，阴道出血明显减少，经色淡红，质稀，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。继续予温肾益气，固冲止血治疗。继续服用妇科调经1号方。每日水煎服1剂，连服3剂。

随访：3月后随访，患者称经以上治疗后，月经30天一至，经量较前减少，色质正常，无血块，无腹痛。

按语：崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血。主要的病因有虚、瘀、热[1]，三者可单独或复合成因，又互为因果，其主要病机是冲任不固，不能制约经血。表现在子宫的藏泻无度。本例患者15岁，经乱无期，经量多或淋漓不尽，平素手足冰冷，恶寒，证属肾阳虚型。少女肾气未盛，天癸未充，加之素体阳虚，命门火衰，久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不尽，肾阳虚血失温煦故色淡红质稀;手足冰冷、恶寒，舌淡暗，苔薄白，脉细弦均为肾阳不足之征。肾为水火之脏，阴阳互根，元阳不足当以水中求之。方中熟地甘温滋肾养血、填精益髓，肉桂温肾壮阳，补益命门温阳止崩，又使水火互济;鹿角胶血肉有情之品，补命火，温督脉，固冲任;菟丝子、杜仲温补肝肾;当归、枸杞养血柔肝益冲任;党参、白术补气摄血，全方温肾益气，固冲止血。

病案2：患者张某，年龄52岁，孕产史G3P2，现采用工具避孕。

初诊：2017年8月14日 Lmp：2017年7月17日。

主诉：阴道流血27天。

量先多后减少，色红，有少许血块，无明显腹痛，淋漓不尽至今未净。外院自服裸花紫珠片，云南白药，宫血宁，血少但不能止。现每天仍有少量阴道流血，色淡红，二便调。舌淡，苔薄白，脉细数。既往月经：7/30天，量中，色红，块少，无经行腹痛。妇查：外阴阴道（-），宫颈光滑，子宫前位，增大，如孕40+天，质中，活动可，无压痛，双附件（-）。辅查：B超：子宫肌瘤2.2 cm×2.7 cm，子宫内膜厚约1.2 cm，左侧卵巢囊肿3.2 cm×2.2 cm。尿妊娠试验阴性。诊断：中医诊断：崩漏病，证属肾虚血瘀。西医诊断：异常子宫出血。治则：补肾化瘀止血。方药：妇科调经4号方（仙茅10 g、仙灵脾15 g、当归10 g、川芎10 g、巴戟12 g、鹿角霜12 g、枣皮12 g、二地各10 g、山药12 g、茯苓10 g、泽泻12 g、牛膝12 g、丹参15 g、桃仁10 g、金樱子15 g、麦冬12 g、五味10 g、远志10 g、知母10 g、黄柏10 g、枳壳10 g、甘草6 g）加炒蒲黄10 g（另包）、荆芥炭15 g、补骨脂15 g、龙牡各15 g、白蒺藜15 g。每日水煎服1剂，连服7剂。中成药：妇乐片2.5 g口服 一天两次，定坤丹7 g口服一天两次各3盒。

二诊：2017年8月21日。中药已服完，阴道出血未止，偶感头晕，乏力，纳眠差，舌淡紫，脉虚细。拟治则：益气健脾止血为主。方药：妇科调经3号方（黄芪15 g、党参15 g、白术10 g、升麻10 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、茜草12 g、益母草30 g、金樱子15 g、乌贼骨15 g、白芍10 g、麦冬12 g、五味子10 g、艾叶炭15 g、炒栀子15 g、乌药12g、生地炭15g、甘草6g）加炒蒲黄10g（另包）、荆芥炭15g、补骨脂15g、龙牡各15 g、地榆炭15 g、公英15 g、仙灵脾15 g、当归10 g、川芎10 g、酸枣仁15 g。每日水煎服1剂，连服7剂。嘱继服中成药妇乐片、定坤丹。

三诊：2017年8月28日。上药均服完，阴道血已止三天，但仍感疲乏无力，眠差，舌淡紫，脉细。方药：妇科调经4号方加用补骨脂15 g、龙牡各15 g、白蒺藜15 g、百合15 g、酸枣仁15 g、柴胡10 g、蛇床子15 g。每日水煎服1剂，连服7剂。

四诊：2017年9月18日。诉昨日月经来潮，量中，色红，有少许血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。舌淡，脉细。方药：妇科调经4号方加用鸡血藤15g、三棱15g、莪术15g。每日水煎服1剂，连服7剂。

五诊：2017年10月23日。诉经净2日，此次行经5天，量中，色红，无血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。舌淡红，脉弦细。方药：妇科调经4号方加用鸡血藤15g。每日水煎服1剂，连服7剂。

按语：何老师指出《景岳全书.妇人规》曰：“崩漏不止，经乱之甚者也”[2]。强调了本病属月经周期、经期、经量的严重紊乱。该病是以出血为主的妇科急重疑难病症，急在突然发作，来势猛急，量多如崩;重在阴血暴失，危及健康;疑在对本病的认识范围尚不一致，难在临床难获良效。崩漏的治疗首先分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用，“塞流”，“澄源”，“复旧”三法[1]。更年期的崩漏治疗主要为排除子宫内膜的恶变，重在健脾养血善其后。

本案患者已是七七之年，肾气虚衰，天癸将竭，故其血止后，欲以补肾，健脾等法以防止崩漏的反复发作[3]。故在治疗时谨守肾虚血瘀、冲任失固的病机，肾藏精，为先天之本，经血诸于肾。肾失封藏，冲任失调，阴血不能内守，加之瘀血阻滞，新血不能归经，故经漏不止。治之当补肾化瘀止漏，故选调4方加味。此方由二仙汤、四物汤加减变化而来，如仙茅、仙灵脾、巴戟、鹿角霜补肾阳，知母、黄柏、麦冬、五味子滋肾阴，当归、地黄、川芎养血活血，加重补肾治本，远志安神。另加炒蒲黄、荆芥炭、止血，补骨脂补肾，龙骨、牡蛎收敛固涩，白蒺藜清肝凉血。二诊时，血不止，出血时间长，气随血脱，感头晕、乏力，心神失养，则眠差。以治标为主，益气止血，选调3方加味，黄芪、党参、白术、升麻大补元气，升阳固本。女贞子、旱莲草补肝肾，益冲任，麦冬、五味滋阴，茜草、益母草、金樱子、乌贼骨、艾叶炭、炒栀子、生地炭化瘀止血，同一诊加用蒲黄、荆芥炭以达止血之效。经治后患者血止。三诊至五诊，治本为主，补肾调经，故以调4方加味，巩固疗效以善后，调整月经周期。