肖承悰：从气血水论治卵巢囊肿

卵巢囊肿，多指浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤（良性肿瘤），属中医“癥瘕”“肠覃”等范畴。该病在囊肿较小时多无症状，常在妇科检查或体检时偶然发现。肿瘤增大时，可感腹胀或扪及腹部包块，当肿瘤压迫盆腹腔其他器官组织时，可出现尿频、便秘等症状。育龄期妇女为此病高发人群。

气血水失调为主要病机

卵巢囊肿的发病与肝脾关系密切，其主要病机责之于气血水的失调。妇女以血为本，经、孕、产、乳的特殊生理活动均以血为用，故机体常处于阴血不足、气偏有余、气血相对失衡的状态，卵巢囊肿正好发于此期。现代女性要承受来自社会、工作和家庭等各方面的压力，久之肝郁不疏，致气血失调。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之。天癸已绝，乃属太阴经也。”上文强调了肝经气血在中青年妇女发病及治疗中的决定性作用。血与气是相互依存的关系。气为血之帅，血为气之母，血病可以及气，气病可以伤血。且气能生津，津血同源，气病或血病均可以影响到津液，使其运化、疏布不利为病。此三者往往相互催患，故气血水的失调是卵巢囊肿发病的主要病机。

肝体阴而用阳，时时赖血之柔养。若肝血不足，肝失柔养，则肝郁不疏，疏泄失常，气机不畅，气滞则血瘀。肝郁乘脾，脾气虚弱，水湿不运，聚而成痰，痰湿重浊黏滞，影响血之畅行，又可加重血瘀。瘀血阻滞又可使痰湿加重，交互影响终致痰湿互结，阻于冲任，日久而成肠覃、癥瘕。

另外，卵巢位于少腹，肝经循行绕前阴而抵少腹，少腹为肝经所主，冲脉所过，冲脉又隶属于肝，故少腹气血匀和赖于肝气疏泄有常以及肝血的充旺。有形可征的囊肿影响冲任气血的运行，阻滞肝经气血调畅。肝之疏泄无权又影响了津液的正常疏布，而使脏腑失养，肝血不足更重，即本更虚而标益实，病情加重。故卵巢囊肿发病属本虚标实，以肝血不足、肝郁脾虚为本，气滞血瘀、痰瘀互结为标，主要责之于肝脾二脏。

肖承悰教授

新当归芍药散效专力更宏

当归芍药散出自张仲景《金匮要略》，包括当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎六味药。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。” 两条文指出当归芍药散的主证为妇人妊娠腹痛及妇人腹中诸疾痛，以方测证，该方治疗的是肝脾不和、气血郁滞所致腹中拘急、绵绵作痛。可见当归芍药散主证与卵巢囊肿病因病机相吻合。

新当归芍药散在原方基础上加强利水作用，兼以化瘀消癥，由白芍、赤芍、当归、川芎、白术、茯苓、泽兰、炒枳实、川牛膝等药组成。

方中白芍补肝血，柔肝体，使肝血充足，肝体得养，疏泄有序，为治本之品；赤芍泻肝活血，散结通络，能行血中之滞，与白芍相配，补散结合，以防白芍敛邪之弊；当归养血活血，配白芍以养肝疏肝；白术补气健脾，利湿消痰；茯苓甘淡，渗湿补中，下行而利水湿，可加强白术健脾、利湿祛痰的作用；泽兰辛散温通，不寒不燥，性较温和，行而不峻，能舒肝气而通经脉，具有祛瘀散结而不伤正气的特点，可活血祛瘀，行水消肿；枳实苦泄、辛散，行气之力较峻，可化痰消癥；川芎活血化瘀；川牛膝不仅活血化瘀，且引诸药下行。全方共奏养血柔肝、健脾利湿、活血化瘀、祛痰消癥之功，临证时随证加减，效果尤著。

卵巢囊肿案

患者张某，女，35岁，已婚。主诉：发现右卵巢肿物6个月。患者一年前自觉右下腹轻微胀痛，于附近医院就诊。超声提示：子宫大小正常，子宫内膜厚0.6cm，回声均匀，右附件区可见一无回声囊性肿物，大小5.1×5.5×4.2cm，边界清晰，周围无明显血流信号，考虑右卵巢来源，左附件区未见异常。肿瘤标志物：CA125 25U/ml，CA199 16U/ml。诊断为卵巢囊肿。观察2月后，肿物大小无明显变化，就诊医院建议手术治疗，患者拒绝。自服中成药（名称不详）近4个月。近日复查超声提示：右卵巢无回声肿物大小，5.3×5.6×5.1cm，边界清晰，周围无血流信号。肿瘤标志物：CA125 22U/ml，CA199 18U/ml。

初诊时症状见：右下腹轻度胀痛，无腰酸，心情抑郁，失眠多梦，食欲可，大便略溏，每日1~2次。舌质淡黯，舌体略胖，舌边有齿痕，舌尖略红，舌苔白厚，脉细略弦。患者月经规律，周期28天，经期6天，量略少，色黯，有血块，经期无腹痛及腰酸，于2015年顺产一名男婴。既往健康，否认药、食物过敏史。

西医诊断：卵巢囊肿。中医诊断：肠覃（肝郁克脾、湿瘀互阻型）。

治法：养肝健脾，化痰活血行瘀。

处方：当归10g，白芍15g，川芎12g，茯苓15g，炒白术15g，泽兰15g，马鞭草15g，赤芍15g，莪术10g，川牛膝15g，合欢花10g，炒枣仁15g。14剂，水煎服，早晚饭后各1剂。嘱其避免剧烈活动，如发现突然右下腹疼痛及时就诊。

二诊：患者自觉右下腹胀痛减轻，睡眠稍好转，但入睡困难，因工作压力大，心情烦躁，食欲可，大便略溏，日一次。舌质淡黯，舌尖略红，舌体略胖，舌边有齿痕，舌苔略黄略厚，脉细略弦。处方：上方加炒扁豆15g、莲子心3g、远志10g。28剂，早晚饭后各1剂。

三诊：患者自觉右下腹无明显胀痛，心烦、失眠症状明显减轻，大便成形，乏力，易困倦，时口干。舌质淡黯，舌体略胖，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉细。处方：上方去莲子心，加熟地15g。28剂，早晚饭后各1剂。

四诊：患者自觉右下腹无胀痛，乏力、困倦、口干症状明显减轻，食欲可，大便正常，睡眠可。舌质淡黯，舌体略胖，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉细略弦。复查超声：右卵巢无回声肿物，大小2.3×2.6×3.3cm，边界清晰，周围无血流信号。肿瘤标志物：CA125 25U/ml，CA199 9U/ml。处方：上方去合欢花，28剂，早晚饭后各1剂。

五诊：患者自觉无明显不适感，食欲、大便、睡眠均可。复查超声：子宫大小正常，子宫内膜1.0cm，双附件未见明显异常。右卵巢肿物消失。舌质淡黯，舌体略胖，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉细略弦。嘱患者暂停服中药，定期复查超声及肿瘤标志物。随访半年，患者复查超声及肿瘤标志物两次，均无异常。

按 该患者为生育期女性，其生理处于有余于气、不足于血的状态，肝血相对不足，再加上平素工作压力大，情绪烦躁，暗耗肝血，肝血更虚。肝血不足影响肝疏泄功能，致气机不利，血行受阻，形成瘀血；肝气郁结，克伐脾土，脾失运化，聚湿成痰；痰瘀互结于肝经走行之少腹之处，遂形成包块。同时，患者又有烦躁、失眠等肝火扰乱心神的症状及脾虚失运之便溏等症状，舌脉均符合肝郁脾虚之证。遂以养肝健脾、化痰活血为基本治则。

首诊处方中：白芍补肝血，柔肝体；赤芍泻肝活血，行血中之滞，配伍白芍，有补有散，相辅相成；当归养肝血，配白芍以养血疏肝；川芎活血祛瘀，行气开郁；白术补气健脾，利湿消痰；茯苓健脾下行以利水湿，增强白术之功；因泽泻久服有不良反应，故去泽泻，换成泽兰以活血利水；马鞭草性凉，既可活血化瘀，又可利水，莪术性温，可行气破血，二者合用与卵巢良性肿瘤痰湿、瘀血为病的病机相契合；川牛膝不仅具有活血化瘀之功，又能引诸药下行，是治疗妇人癥瘕的常用引经药。上药相配，肝脾同调，气、血、水同治。因患者烦躁失眠，加合欢花、炒枣仁以疏肝理气，解郁养血安神。

二诊时患者自觉左下腹胀痛症状减轻，但肝郁化热之烦躁失眠症状及肝郁恶脾之便溏症状明显，方中加入莲子心及远志。莲子心味苦、性寒，归心、肝、肾经，有清心除热、平肝安神之功，《温病条辨》谓其“由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”。莲子心配合茯苓可交通心肾，清心安神。远志味辛、苦，归心经、肾经、肺经，具有安神益智、祛痰开窍、消散痈肿之功，在此病例中应用远志，既可安神宁志，又能化痰消癥，一举两得。

三诊时患者左下腹症状基本消失，烦躁、失眠、便溏症状消失，自觉乏力、疲倦，脉象也由细弦转为细脉。考虑渗利、活血、破气药应用2个月，恐有伤阴之弊，故加熟地以益肝肾之精血，增加当归、白芍养肝血之力。吴鞠通云，下焦真阴亏虚，需用重浊填补。在此用熟地，亦如猪苓汤中用阿胶之意。四诊时患者乏力、口干症状消失，卵巢肿物明显减小，去合欢花后再服28剂，卵巢肿物消失。

一般认为，中医药治疗卵巢囊肿的最佳时机是囊肿直径在5cm以下时。此阶段可以一边中医药治疗，一边观察，如果过程中出现囊肿持续进展等情况则需进一步手术治疗。如遇以下情况，应建议患者及时切除卵巢囊肿：卵巢囊肿直径大于5cm，或产生压迫等症状，或囊肿增长速度过快者；辅助检查提示异常回声，性质不能确定或有恶性倾向者等。