王昌俊教授辨治脑肿瘤的临证经验

王昌俊教授为主任医师，博士生导师，广东省名中医，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师及首批广东省名中医师承项目指导老师，中华中医药学会老年病分会副会长，中国民族医药学会老年病专委会副主任委员，国家中医区域诊疗中心及国家中医重点专科(老年病科)学科带头人。从医30余年，善于运用中西医结合方法诊治恶性肿瘤及老年病，在脑肿瘤治疗方面疗效甚为突出。笔者有幸随师临证学习，受益非浅。现将其治疗脑肿瘤经验整理如下:

1 病因病机在于本虚邪实

脑肿瘤亦称颅内肿瘤，多数是起源于颅内各组织的原发性颅内肿瘤，而继发性颅内肿瘤则来源于身体其他部位的恶性肿瘤转移或邻近组织肿瘤的侵入[1,2]。

历代中医古籍中并无脑瘤之名，但均可表现为头痛头晕、恶心呕吐、视物模糊或复视、肢体麻木或活动障碍等，多属于“头痛”“中风”“痫证”“眩晕”等范畴[3]。如《素问·奇病论》指出:“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛……病名曰厥逆”。《中藏经》:“头目久痛，卒视不明者，死”。为脑肿瘤患者始见头痛，继之目盲，不治而死的记载。

王昌俊教授认为，脑肿瘤为本虚邪实之病。头属阳而脑属阴，阳气盛则阴邪不得入，正气虚则邪气乘虚而入，邪气入头，大寒至髓，上入络脑，是谓重阴，故头痛，眩晕、呕吐、甚至昏仆不知人。脑为髓海，正常情况下，清气上扬而浊气下降，正气虚时则清气不得上升，浊气不得下降，格于奇恒之府，则阴浊积于脑而发为肿瘤。

其正虚为髓海有隙，主要责之肝肾亏虚，髓海不足。邪实主要责之痰和瘀。或情志失调，气机不畅，瘀血阻滞，痰瘀阻窍;或饮食不节，脾胃健运失职，痰湿内蕴，瘀毒内结，积于清窍;或肝肾精血不足，脑失所养，髓海亏虚，痰浊瘀毒凝结，阻于清窍。需注意此痰瘀非彼痰瘀，脑肿瘤的痰瘀与中风等疾病的痰瘀有相似的一面，还有其特殊性。

2 常见证型及辨治要点

王昌俊教授临床辨治脑肿瘤强调一定要辨证准确，辨证准确是取得疗效的基础，脑肿瘤其常见的证型包括:

2.1 痰湿内阻型

症见头晕心悸、或头重如裹，郁郁寡欢、恶心、两胁胀闷不适、多梦健忘、舌淡胖、脉滑等。王老师认为，在治疗上应以燥湿化痰，消肿软坚为法，以涤痰汤、导痰汤、指迷茯苓丸等为主方加减。

2.2 肝胆湿热型

症见头晕头痛、胁肋灼痛胀痛，或胁下痞块，按之疼痛，小便黄，口苦，纳差，恶心呕吐，腹胀，大便或闭或溏，舌红，苔黄腻，脉弦数或弦滑等。王老师认为，在治疗上应以清肝泻火为法，以龙胆泻肝汤等为主方加减。

2.3 肝肾阴虚型

症见头晕目眩、目干、视物昏花，耳鸣、五心烦热，失眠多梦，午后潮热，颧赤盗汗，口燥咽干、失眠多梦、腰膝酸痛、舌红少苔、脉细等。王老师认为，在治疗上应以滋补肝肾为法，以杞菊地黄丸、一贯煎等为主方加减。

2.4 肝风内动型

症见眩晕欲仆，步履不稳，头摇肢颤，或头胀头痛，急躁易怒，肢麻项强。舌红，或苔腻，脉弦细有力等。王老师认为，在治疗上应以镇肝熄风为法，以镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮等为主方加减。

2.5 气血郁结型

症见头痛拒按，面色晦暗或黧黑，眩晕，胸胁胀闷，走窜疼痛，性情急躁或抑郁;或谵语，或发狂;或口唇爪甲青紫，肌肤甲错等。王老师认为，在治疗上应以活血化瘀为法，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或沉涩，以血府逐瘀汤、补阳还五汤等为主方加减。

脑肿瘤其辨治要点在于寒热上下分治:

2.6 寒热分治

热者以风痰瘀毒热为主，表现为头痛、恶心、语謇、肢体偏瘫、尿黄便干、舌红苔黄腻等症。应以龙胆泻肝汤、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、犀角地黄汤化裁以清热熄风，化瘀解毒。

寒者以寒浊凝结为主，表现为头痛、头晕、疲乏嗜睡、腰酸膝软、耳鸣、畏寒肢冷等症。应以三生饮通阳散寒为主，加化痰祛瘀之品。

2.7 上下分治

上者为镇潜开窍。头胀欲扑、头痛欲裂、烦躁不安者，多为肝阳上亢、肝风内动，当用重镇之品，镇肝熄风、平肝缓急以镇静开窍。

下者为上病下治，通腑利水。引邪气下行，从大小便分消，降颅压，醒脑神。如用生大黄通腑泻热，杏仁、桃仁、决明子润肠通便，泽泻、泽兰、猪苓、茯苓等利尿消肿，使邪有出路，降低颅内压。

3 辨证与辨病结合，强调药对的应用

王昌俊教授认为，由于血脑屏障的存在，很多药物难以透过，影响中医治疗效果，因此应同时结合辨病论治，选用现代医学研究证实对脑肿瘤有效的药物，特别要重视一些特殊药对的应用，这样才能更好地提高疗效。

3.1 熄风药对

钩藤和天麻、白蒺藜和僵蚕，具有镇静、抗惊厥、镇痛、缓解脑血管痉挛的作用。

3.2 散结药对

蜈蚣和全蝎、白芥子和僵蚕，虫类药性善行走攻窜，剔邪搜络，通经达络，攻坚破积，其药效强且药力猛，且多有小毒而具有一定抗肿瘤作用。

3.3 化痰药对

生半夏和天南星、浙贝母和白芥子，具有化痰开郁，消肿软坚的功用，配合散结药，能起到抑制脑肿瘤的作用。此处多使用生半夏，生半夏之祛痰散结峻猛之力，才能出奇制胜，起到化痰消结作用，天南星可用胆南星，必要时亦可用生南星加强散结之力。

3.4 开窍药对

麝香和牛黄、水牛角和石菖蒲，具有醒神开窍、引经(开放血脑屏障)、散结的作用。

3.5 降逆止呕药对

柿蒂和半夏，厚朴和代赭石，具有理气降逆，和胃止呕的作用，对脑肿瘤引起的恶心呕吐效果颇佳;

3.6 利水药

猪苓、泽泻、车前子、葶苈子等，可分利小便，降低颅内压。

3.7 引经药

具有开放血脑屏障作用。太阳经———羌活、藁本、蔓荆子;阳明经———升麻、葛根;少阳经———柴胡;太阴经———苍术;少阴经———细辛;厥阴经———川芎、青皮;再加以桔梗、羌活———引药上行。

4 病案举隅

邱某某，男，60岁，患者因“反复头晕头痛、肢体乏力2月余”就诊。患者于2个多月前开始出现头晕头痛，左侧肢体乏力，在外院检查提示右颞叶-外囊区占位，考虑脑胶质瘤可能性大，1周后行手术治疗，术后病理提示胶质母细胞瘤。术后患者仍觉头晕，严重时天旋地转，如坐舟船，头痛以阵发性胀痛为主。左侧肢体乏力，行走困难，短气自汗，口干，胃纳差，大便难解，睡眠不安，有梦，舌质暗红有瘀斑，苔黄厚，脉弦滑。中医诊断:脑瘤，证属:肝风内动、痰瘀阻络，治当平肝熄风、化痰通络，拟方:生半夏10 g、赭石15 g、郁金30 g、北沙参30 g、生地30 g、胆南星30 g、蜈蚣3 g、僵蚕10 g、黄连3 g、紫苏叶10g、赤芍30 g，钩藤30 g、牡丹皮30 g、守宫10 g、牡蛎30 g、茯苓30 g。14剂，每天1剂，水煎服，分2次口服，二诊患者头晕头痛明显改善，大便畅通，可入睡，但仍多梦，左侧肢体仍乏力，但较前有所好转，舌脉同前，继续守方加减巩固治疗2月，患者头晕头痛基本消失，行走平稳，胃纳睡眠可，大便正常。

按语:王教授认为，患者属中医“脑瘤”范畴，以肝肾亏虚，气阴不足为其本，风痰瘀毒为其标，因果交错，变生有形瘤疾。脑肿瘤的病理因素多为虚实夹杂。实者以痰瘀毒热为主，肝为风木之脏，高巅之上，唯风可到，故脑瘤又多表现风痰上扰的特点，表现为头晕头痛、恶心、语謇、肢体偏瘫、尿黄便干等症状;虚者以肝肾不足为主，而见短气自汗、口干、胃纳差等症。针对这种发病特点，治疗当标本兼顾，祛邪扶正同施。故本例患者，考虑其肝肾不足，气阴不足，肝风内动，以北沙参、生地等滋养肝肾，赤芍、钩藤柔肝平肝。另一方面，考虑患者肾虚木郁，津凝液聚为痰，痰毒留滞，积于脑窍，以南星辛开走窜之力甚强，入肝经，祛风化痰，攻坚消结，尤擅“去上焦痰及眩晕”[4]，与生半夏合用祛风化痰、软坚散结，而僵蚕、蜈蚣、守宫为虫类之品[5]，化痰通络力强，尤擅治上窍头部之风痰，且能熄风止痉，更能增强南星、半夏之功。赭石可理气降逆通腑，引邪气下行，从大便分消，醒神开窍。诸药合用，收到了良好的效果。从整个用药剖析来看，以祛邪为主，补虚为辅，祛邪中以祛风通络、化痰散结、活血化瘀、清热解毒为主，补虚以培补肝肾、益气养阴为主。

5 结语

脑肿瘤近年来发病率越来越高。脑肿瘤容易误诊漏诊，常要与中风、血管神经性头痛、癫痫等相鉴别[6]。男性稍多于女性，任何年龄都可发病，但20～50岁最多。神经胶质细胞瘤占脑原发性肿瘤的60%;恶性胶质细胞瘤平均生存时间为1年。

按脑肿瘤的生长特点与扩散途径一般分为三型:脑膜瘤及生长较快的胶质瘤多为扩张型;大多数胶质瘤多为浸润型;继发肿瘤多属弥散型或多灶型。

目前手术仍是主要的西医治疗方法，易出现复发转移[7]。放射治疗是脑肿瘤手术切除治疗外的主要辅助手段[8]。近年来，替莫唑胺联合放疗、靶向治疗联合化疗在脑肿瘤患者中的应用效果报道尚可。

颅内肿瘤对神经系统的侵袭以及手术的损伤，会造成患者不同程度的生活能力丧失甚至残疾，对人体造成巨大危害[11,12]。

中医药对脑肿瘤的治疗已经显示出了独特的疗效，越来越受到重视[13,14]。同时可有效改善脑肿瘤手术、放疗等所造成的损伤[15,16]，临证上，王老师辨治脑肿瘤，强调首先分清寒热、上下分治，热者以风痰瘀毒热为主，故热证之证治，重在清热熄风，化瘀解毒。寒者以寒浊凝结为主，故寒证之证治，重在通阳散寒，化痰祛瘀。同时应注意上下分治，上者为镇潜开窍，下者为通腑利水。由于血脑屏障的存在，应辨证与辨病结合，强调药对的应用，以提高疗效。王老师谨守病机，审因论治，其辨治脑肿瘤的学术经验疗效显著，值得推广。