杨宏志从正虚邪伏辨治支气管扩张症经验

支气管扩张症临床主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰，或伴有反复咯血，目前西医常采取抗感染、化痰、舒张支气管、止血或者手术切除病变肺组织等治疗措施，但由于气道不可逆扩张，廓清功能障碍，分泌物潴留难尽，病原菌难以根除甚至导致铜绿假单胞菌等的定植，且常合并厌氧菌、结核菌甚至曲霉菌感染，导致感染控制困难且极易复发，频繁使用抗菌药物导致菌群失调、细菌耐药、免疫功能低下等，加剧了病情控制难度。迁延反复中不断损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭而危及生命。

杨宏志师从湖北中医名师王鹏教授，其根据本病的临床特点，从正虚邪伏等探析本病的中医药防治，在缓解症状、减少急性发作、改善患者生活质量和延缓肺功能下降等方面取得满意效果。兹将其论治支气管扩张症的临证经验及学术思想总结如下。

1 病名探究

中医并无支气管扩张症一名。杨教授根据支气管扩张症的证候特点、个体差异和发展规律，认为症情不同，病名宜分别论之，以持续或反复咳嗽、咳痰量多，或伴咯血为主要表现的，也就是常说的湿性支气管扩张，可遵“咳嗽”辨治为妥，如痰多呈脓性或脓血样，甚有异常腥臭气味的，则以“肺痈”论治更宜，还有部分患者以反复顽固的咯血为特征，咳痰并不多或无痰，即干性支气管扩张，则属于“咯血”范围。久病咳喘并作，胸闷气短，其见紫绀肢肿者，则可按照“喘证”、“肺胀”等辨治。

2 病因病机

2.1 正虚邪伏，复感外邪

支气管扩张症迁延反复、顽固频发，究其病因不外正虚邪伏和复感外邪两端。杨教授认为与支气管哮喘相似，本病也有夙根之弊，夙根之本是久病肺虚，夙根之标即为伏邪，以顽痰、郁热、虚火、痼瘀等为多见。患者常有反复呼吸道感染病史，或在幼年时曾罹患百日咳、麻疹等，导致久病肺虚，或因先天禀赋薄弱，肺脾亏虚，肺失通调，津聚为痰，潴留于肺而为顽痰宿根。肺虚脾弱，卫表不固，外邪易袭，扰动伏痰，痰浊易从热化，痰热壅肺，碍气滞血为瘀，痰、热、瘀互结为伏。久病肺虚中，亦有以肺阴耗伤为主的，外邪袭肺，耗伤肺阴，虚阳偏亢，形成虚火为伏，若损伤肺络，络破血溢，则咯血频作。正愈虚，则邪伏愈深［3］，邪久伏不去更伤正气，恶性循环而积损迁延，卫外失守，外邪屡犯，触动伏邪，外在虚邪之风、内伏肺络虚邪和机体正气之虚三虚相合，“乃客其形”，更伤正气，则痰咳喘息岌岌易发。

2.2 肺病在先，久延他脏

本病病位在肺，日久延及脾、肾、心等脏，治当甄别分期，明辨病位。早期病位在肺，久病肺虚为本，外邪或变生之痰、热为标，以咳嗽为主症。六淫乘袭或他脏之邪干肺，触动伏邪致肺失宣降，气逆为咳，津聚为痰。“六气皆从火化”，常耗伤肺阴变生虚火，暗灼肺络而见咯血。中期子盗母气，肺脾气虚为本，顽痰、郁热为伏，以反复咳吐大量脓痰为主症。肺虚脾弱，荣卫不充，肺被邪客，水液停聚致脾病，津不归化聚成痰［7］，咳痰明显增多，然正虚无力鼓邪外出，内生之痰毒极易化热，熏蒸肺络，痰热、痰湿兼存，尤以痰热郁肺最为常见［8］。后期肺病及肾，痰浊、水饮潴留愈甚，肾失摄纳可致气短，甚则呼吸浅短难续，咳逆喘息不已。若顽难屡发，晚期累及于心，肺脾肾心多脏受损，此时多虚多瘀。

2.3 干湿有别，急缓存异

支气管扩张症总属本虚标实，标本彼此影响，互为因果。杨教授认为当分干湿而论，然干湿之中又有急缓之别。感邪发作以邪实为主，缓解期以气虚、阴虚为要，久则气虚及阳或阴损及阳而见阴阳两虚。湿性支气管扩张症总以气虚为本、痰凝为标、郁热为伏，日久渐损及阳从寒而化，多以咳嗽、咳脓痰为主要表现。伏痰久郁化热，湿、热、瘀、浊相合，受外邪引动熏蒸肺窍，正如张璐言“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍”［10］，而致痰热或痰毒壅肺之候，甚可见咳吐大量腥臭脓痰。缓解期肺脾肾三脏俱虚，久积痰湿之邪易耗气伤阳，肺气不清、脾湿下注、肾元亏虚，藩篱失密，外邪易犯，屡屡触动伏邪而咳痰频作。干性支气管扩张症总以阴虚为要，燥热为标，虚火为伏，日久气阴两虚。气不摄血或虚火灼络而见反复咯血。定植细菌作为伏邪久稽肺络，炼痰生热，虚火伏匿，暗灼肺阴而见阴虚肺热之象，或外合燥热之邪，热灼血络，致络损血溢而咯血。

3 治则治法

3.1 分期辨治，重在涤痰清热，化瘀补虚

早期责之正虚邪侵，伏邪受扰，内外合邪，邪热壅肺，清肃失司，治疗当因势利导，宣清并举。杨宏志教授常以金银花、连翘、桑叶、野菊花等宣散表邪不至入里，内邪势孤，病愈大半，择黄芩、桑白皮、浙贝等清肺热以救肺气，还适当伍以太子参、山药缓补其虚，鼓邪外出。中期肺脾两虚，咳甚痰多，以治痰治虚为要。若痰湿蕴肺，痰多色白，黏腻稠厚，宜三子养亲汤、二陈汤燥湿化痰；若痰稀如沫，咳吐不尽，选小青龙汤联合三子养亲汤散寒化饮；痰浊壅阻，极易化热，本有虚火、郁热为伏者更为多见，患者屡吐黄绿脓痰，甚至脓血相兼，治宜清肺化痰、消痈排脓，方选加味桔梗汤、桑白皮汤等，并伍以重剂鱼腥草、芙蓉花、海蛤粉、芦根等。治痰不忘行气补虚，“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，辅以枳壳、佛手、厚朴理气化痰，“见痰治痰当知求本，则痰无不清”，助以四君子汤健运中州治痰生之源。后期病及于肾，顽邪渐伏，摄纳失司，除了治肺调脾、肃痰清热，尚需予以五味子、补骨脂、沉香、蛤蚧等摄纳肾气，还可助肺祛涤伏邪。病至晚期，多脏羸弱，诸邪错杂，虚瘀互参，治疗需分清主次，标本兼顾，唯以祛邪易伤已虚之脏，独用扶正难尽胶结之邪。杨教授强调祛邪需分新旧，急发新生痰浊火热之邪需早祛，但不可恣用栀子、黄连、胆南星等峻苦寒滑之品，宜选用浙贝、鱼腥草、瓜蒌皮、金荞麦等。若瘀血显见，则伍以桂枝茯苓丸或补阳还五汤即可，切不可妄投三棱、莪术、水蛭等破血之品，曾有反复咯血者尤当注意。若瘀甚肿剧，加泽兰、益母草、葶苈子等活血利水。伏络旧邪不宜速攻，须症情稍缓后，上述之品减量，丸药缓祛，佐蝉蜕、僵蚕等搜涤窠伏之旧邪。

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