熊继柏：肺结节辨治首当分虚实

国医大师、湖南中医药大学教授熊继柏临床诊治此病颇多，疗效显著。本案肺结节患者，诊断明确，经治疗前后CT检查证实，10.9×8.1mm纯磨玻璃肺结节经3个月短期治疗后完全消散。

鲁某，男，54岁，湖南省长沙市人。2021年11月4日初诊。发病节气：霜降。主诉：体检发现肺结节2周。患者于10月22日体检时行CT检查发现肺部多发结节，伴纵膈多发小淋巴结。因担心恶变，亦不想手术，转请中医治疗。现症见：口干苦，运动后偶有胸闷，兼见大便稀溏，盗汗。舌紫，苔薄黄腻，脉滑。既往史：冠心病，支气管炎。10月22日辅助检查：CT肺部平扫示左肺上叶下舌段见一纯磨玻璃肺结节（Img318），大小约10.9×8.1mm，CT值为-681HU，各叶段支气管通畅，纵膈多发小淋巴结，双肺门未见肿大淋巴结。CT诊断意见：左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节，LU-RADS3L类。

西医诊断：肺结节。

中医诊断：肺结节（痰热瘀阻证）。

治法：清热化痰，宽胸散结，兼清肺部瘀滞。

方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减：浙贝母40g，黄连5g，天花粉15g，法半夏10g，桔梗10g，芦根15g，薏苡仁15g，桃仁10g，炒冬瓜子15g，醋三棱10g，醋莪术10g，砂仁10g（后下），盐车前子10g。15剂，水煎服，日1剂，分两次服。

12月19日二诊：药后患者诸症悉减，守方再进30剂。现盗汗已止，胸闷、便溏均减轻。苔薄黄，脉滑。方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减：浙贝母30g，黄连5g，天花粉10g，法半夏10g，砂仁10g（后下），煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），芦根15g，薏苡仁15g，桃仁10g，炒冬瓜子15g，醋三棱10g，醋莪术10g。15剂，水煎服，日1剂，分两次服。

2022年2月17日三诊：患者走进诊室就欣喜地说：“熊老，我的肺结节，吃了您三个月的中药已经完全消掉了。”大便溏明显改善，胸闷已除，余症不显。舌苔薄黄，脉略滑。辅助检查：复查肺部CT平扫加增强三维成像，左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节已消失。双肺可见数个小结节影，最大者位于右肺下叶外基底段纯磨玻璃结节（Img229），大小约为3.9×3.2mm。LU-RADS分类2类。效不更方，守方继进。方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加味：浙贝母40g，黄连5g，清炒瓜蒌皮5g，法半夏10g，桃仁10g，芦根15g，薏苡仁15g，炒冬瓜子15g，醋三棱10g，醋莪朮10g，砂仁10g（后下），车前子10g。20剂，水煎服，日1剂，分两次服。

后定期随访，患者情况稳定，无特殊不适。

按 肺结节多经影像学检查发现，患者可无明显临床症状。中医学并无与肺结节直接相对应的病名，有文献称根据肺结节患者常见的临床表现及其影像特征，认为其可归属于“咳嗽”“喘证”“痰核”“肺积”“息贲”“癥瘕”等范畴。对于肺结节的治疗，熊继柏临证强调辨证论治，首当分虚实。实者，寒凝、气滞、痰阻、血瘀、热毒多见，对应治疗需要散寒消滞、理气散结、化痰软坚、活血散瘀、清热解毒。其中，以痰为主者，口中多痰涎，舌苔腻，脉滑，或兼有痰浊中阻的症状，或兼有痰浊化热的症状；以瘀为主者，舌质、指甲发紫，面色发暗，脉涩，临证应重点辨清。此外，寒热与瘀血、痰浊相搏结、凝聚亦可形成结节，应一并治疗。虚者多因气血不足，推动无力，致气虚血瘀，气虚痰凝，治当标本兼顾，扶正与祛邪并施。

本例患者经3个月纯中药治疗后10.9×8.1mm纯磨玻璃肺结节完全消散，临床疗效显著，试从以下四个方面去分析和思考。

①辨证与选方：在临床上遇到一些中医没有明确病名和系统分证论治的疾病，不应茫然无措。而应当用中医辨证论治的根本法则，去分析疾病的根本病机，再根据基本病机去选方用药。熊继柏一直强调辨证论治是中医治病的法宝。中医辨证就是要抓住主病、主症，重点要辨清病位和病性。本案患者有肺结节，伴纵膈多发小淋巴结。其病位在肺、在胸膈。病人胸闷，口干苦，盗汗，舌苔薄黄腻，脉滑，病理因素是痰热内阻。舌紫说明还有瘀滞，故辨证属痰热瘀阻于肺。治以清热化痰，宽胸散结，兼清肺部瘀滞为法，选用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤为主方。《伤寒论》有云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸证是因痰热互结于心下，气郁不通，升降失司，故胸脘痞闷、按之则痛。而本案患者则是因痰热阻塞胸膈形成结节，故选用小陷胸汤加浙贝母清化胸肺之痰热，散结节。此外，患者舌紫，知为痰瘀合阻在肺。故选千金苇茎汤以治疗肺部瘀热。选方与病机相符，故取效明显。

②浙贝母的使用与用量：在本案中浙贝首诊用量为40g，后续痰热减轻，使用的剂量为30~40g。浙贝母性苦，味寒，归肺经、心经，具有清热化痰止咳，解毒散结消痈之功效。熊继柏临证治疗各种结节类疾病和恶性肿瘤，强调重用浙贝母加强散结之效。在既往验案中可窥见浙贝母类似用法用量。

③天花粉、牡蛎的使用：患者首诊时口干明显，且有便溏，遂去瓜蒌，加天花粉15g。天花粉甘寒，能生津清热以止渴，是临床常用的止渴药。《本草汇言》曰：“其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”此外，天花粉还有很好的消肿散结作用，仙方活命饮中的天花粉的主要作用就是散结。

本案用煅牡蛎本为止汗，防止盗汗愈后复发。然牡蛎生长在海中，得海水的咸寒之性，功能敛阴潜阳，化痰软坚，消瘰消痈，治疗瘰疬（淋巴结肿大）的常用方消瘰丸中就用了牡蛎。在《永类钤方》中说：“治百合病渴，栝蒌根（天花粉）、牡蛎（熬）等分。为散，饮服方寸匕。”可见牡蛎能降气火上炎，散肝气郁结，且古人亦有天花粉（瓜蒌根）与牡蛎合用的经验。本案用煅牡蛎既止汗，又散结。

④砂仁、车前子的使用：本案患者便溏，遂加用砂仁燥湿；车前子淡渗利湿，导湿邪与热从小便出，双管齐下无形中减少了痰的生成，有助于痰热的消散。（谭超  湖南中医药大学第一附属医院）