徐经世治肺结节方略之“三要”

认识之要

有识之言“今人非古人，今病非古病”，说明不同的时代对疾病的认知也有所不同。对于肺结节来说，中医自古没有结节这个病名。它是随着现代科技的发展而产生的，指的是影像学中的病理变化，即单发或多发的病灶。影像学检查结果可视为中医望诊的延伸。从中医学角度分析，肺结节应归属于“肺积”范畴，为中医“五积”之一。正如《难经正义·五十六难》载“肺之积，名曰息贲”，肺积指邪气留滞、凝结于肺，当今多被用于指代肺癌等疾病，其病因在现代医学中尚不十分明确。从临床实践中发现，肺结节的主要病机为“郁”，“郁”有积滞、蕴结、滞而不通之义。因肺为五脏之一，其功能主司清肃，主通三焦，所谓肺与大肠相表里，又别通膀胱，如此之说，肺之生理功能对维护人体健康非常重要。就“郁”而言，初以气机失调为因，无论是六淫外感还是七情内伤，必先伤人气机，气机郁滞，气血运行不畅，津液输布失常，则聚而成痰、瘀等病理产物，痹阻肺络而致肺失调畅，日久成积。

今以“郁”为因，先贤虽有六郁之说，但就肺结节而言，仍以气郁、痰郁为主。当今人们生活水平日益提高，食用膏粱厚味已成日常，加之从事脑力劳动者日渐增多，人体常有“过用”之象，有失常态，而致使气郁痰湿体质的人越来越多，由此为“郁”的病理变化提供了温床。鉴于男性与女性的生理特点及生活习惯的不同，徐经世认为男性多“痰郁”，女子多“气郁”。气郁责于肝，痰郁责于脾，两者虽各有因果，但从五脏六腑相生相克的关系来看，其根源仍在肝。肝主条达，为五脏六腑气机变化之动力，一旦肝气不调，则脏腑气机逆乱，横犯于脾，上刑于肺，则致阴阳失衡而出现阳不化气，阴成形而不化，以致形成积聚性病理变化。如此，可将病机概括为“肝郁不达，气机逆乱，痰浊壅塞，肺失清肃”。

治法之要

中医治病有“八法”（汗、吐、下、和、温、清、消、补)，肺结节的防治应以“和”法为要。此法是中医治疗时病、杂病的大法，通过对肺结节病因病机的分析可知，治疗肺结节以“和”法为要。

用“和”法治疗肺结节，内涵深刻。首先就“和”的字义来说，“和”字本义，即“在矛盾对立诸因素的作用下，实现真正的和谐统一”，这是哲学概念。更重要的是“和”字为道家、儒家所赋予的含义，指明为人处事、社会交往都要本着一个“和”字，人之修身以“和”为先，待人接物要“和善”“和睦”等。“尚和”的思想深深影响了中华民族的思维模式和价值取向。在中华文明五千年的历史进程中，“和”文化对于社会稳定、增强民族凝聚力起到了重要的作用。其应用之广，意义之深，不可小视。从医学角度来看，早在《灵枢·邪客》中就提到了“和得”之词，即“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也”。以“和”立说，是指导临床的一种大法，其有广义和狭义之别。广义指将机体调整到“和”的状态的各种方法，外延为中医的一切治法；狭义乃指调和肝胆少阳转枢之机。广义是由狭义产生，而狭义又出于广义，两者既有差异又有共同点。广义可指全局，但狭义是指具体，所以对治法要多方位、多角度去分析认识，方可得出正确的答案，立法治病。另外，以和法治肺结节，是因肺之生理特性善宣通而恶壅塞，其玲珑通彻，具翕辟之机，机之无碍则宣降如常，若失其常则会造成肺气不宣、肺失肃降的病机征象。因此在治疗肺系疾病时，要特别注意“翕辟”二字，此正是“和法”的用语。如此立法，具体落实在以下几点：对于痰郁者，治以清肃痰浊、通络散结；气郁者则治以条达木郁、活血散结；若属于本虚标实者，当治以益气养阴、固本培元、清肃肺气、化瘀散结。

富有经验的中医名家均深知从古至今没有治病的模板式样，没有绝对的万灵方剂，必须寓变化于成法之中。

方药之要

选方用药往往都是相反相成，寒热并用，有升有降，把握轻重，融为一体，这是和法的精髓所在，也是中医治病提效的重要环节。

今天我们针对新病种要重新思考如何立法、如何取方用药。徐经世针对肺结节初步拟定了一个基本方，方名为“清金饮（膏）”，具体方药组成为：北沙参、竹沥、桔梗、金蝉花、猫爪草、白芥子、橘络、荸荠、藕节、三七、芦根、姜汁、炙甘草等。取方名为“清金饮”，是源于肺属金。其药效取决于三个方面，首先在配伍，次之在用量，最后为炮制之法。其中炮制之法现今多被忽略，临床医生更没有认识到药之“气化”作用对疗效产生的影响，少有问之。药物之效集中体现在“四气五味”的性质中，早在《神农本草经》就明确论述了药物的性质，并类比说明有“寒热温凉”四气和“酸苦甘辛咸”五味。人体内存在无处不在的气的运行，而气的运行方式，又不外乎升降出入。升降出入失常则预示着生命气化状态出现障碍，而针对升降浮沉，清代医家汪昂在《本草备要》中说：“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉，此升降浮沉之义也。”李时珍在《本草纲目》中述“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶，一物之中，有根升梢降、生升熟降者，是升降在物亦在人也”。李时珍将药物的气味及所对应的气化属性进行高度的概括。可知药物因不同气味而产生了不同升降出入的功能，从而拥有了纠偏的功效，故以“气化”之说来取方用药，效果蕴含其中，而奇妙之处，非一言所能尽其美。对于清金饮所取之药，主以轻灵，如以竹沥、姜汁为君臣，其他几味为佐使，竹沥、姜汁乃为一寒一温，寒温相伍，相互协调，化痰清火于一途，将可起到有效作用。如《丹溪心法》载“竹沥滑痰，非姜汁不能行经络”“痰在皮里膜外，非姜汁、竹沥不可导达”。由此可知竹沥、姜汁的协同作用。特别是对于温病痰热蒙窍之证，取用鲜竹沥、姜汁作为配方之用将起到覆杯之效。今治肺结节以此二味为主药，以荸荠、藕节、北沙参、三七、芦根、甘草等为佐使，姜汁独以辛温之性载其他几味药以“气化”。以清金饮（膏）防治肺结节是有针对性的有效之剂，不过在配制中对取汁的药物要一一予以细作，然后融为一体，再加少量冰糖合成膏剂，按治疗量服用。

综上所述，肺结节从“郁”论治，其在形成和发展演变中与气、血、痰、瘀多种病理因素密不可分，“郁”致病中又以气郁和痰郁为主，女性多气郁，男性多见痰郁，以“行气开郁、涤痰散结、标本兼治”为总的治疗原则，且兼顾“翕辟”二字。

验案举隅

祁某，男，46岁，2022年4月21日初诊。患者素嗜烟酒，劳思多虑，情绪易焦躁。刻下：精力少济，晨起口干苦，易咳逆伴黄白黏痰，劳累后时觉胸闷，大便黏滞难尽，下肢畏寒，夜眠易醒，时伴盗汗。舌质暗红，苔薄黄腻，舌下瘀滞，脉弦滑。2022年3月31日肺部CT检查结果提示右肺中叶外侧段及左肺上叶尖后段胸膜下见两实性小结节影，边界清晰，最大直径约5mm。

辨证：肝郁气滞，痰浊壅塞。

治法：条达木郁，化痰散结。

方用清金饮加减：南沙参20g，北沙参20g，姜竹茹15g，炒黄连3g，生藕节30g，炙桔梗10g，猫爪草15g，金荞麦15g，仙鹤草30g，海浮石30g（先煎），山慈菇6g，山海螺30g，皂角刺15g。14剂，每剂药以鲜竹沥液30ml、生姜汁5ml兑服。三七粉每日晨服3g。

5月22日二诊：药后自觉晨起口干苦大减，咳逆少作，咯痰易出，下肢畏寒减轻，仍易觉胸闷，大便欠畅，夜眠易醒，时伴盗汗。舌质暗红，苔薄黄腻，舌下轻瘀，脉弦滑。守原方去炒黄连、海浮石，加夜交藤30g。14剂，每剂药以鲜竹沥液30ml、生姜汁5ml兑服。三七粉每日晨服3g。

后因疫情未能面诊，皆远程视频问诊对症加减续药，连服3个月有余。2023年三月复查胸部CT示：双肺未见明确异常密度影。（张进军 张莉  安徽中医药大学第一附属医院）