李佃贵辨治浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎

中医在治疗慢性萎缩性胃炎方面有其独特的优势，运用整体观念进行辨证论治能起到很好的治疗效果，同时不良反应少、副作用小。国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵首创“浊毒理论”，在临床上围绕浊毒进行辨证论治，同时将中医的四诊合参与现代医学的胃镜相结合，准确、及时地对慢性萎缩性胃炎进行诊断和治疗，在临床上取得了很好的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其辨治浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎的经验总结介绍如下。

病因病机认识

李佃贵认为，浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎病位在胃，确切地说因发病时间较久，久病入胃络，并与肝脾密切相关。依据上述理论，李佃贵认为浊毒内蕴型慢性萎缩性胃炎的病机特点是脾胃虚弱为本，邪气干胃为标；病机关键为湿热中阻，浊毒内蕴。

脾胃虚弱为本

《临证指南医案》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”脾胃共处中焦，运纳结合、升降相因、燥湿相济，相辅相成。若素体脾胃失健或思虑过度等致脾气虚而运化无权，不仅使气血生化无源，还聚湿生痰，同时脾虚不能为胃行其津液，使胃阴亏虚。胃为阳腑，以降为顺，喜润恶燥，胃阴足则能受纳腐熟。脾胃升降相因，脾不升则胃不能和降，使胃腑积滞，阳郁化热，灼伤胃阴。另外，肝火犯胃乘脾，一方面肝火犯胃可以直接形成胃火，灼伤胃阴，导致胃失和降；另一方面，肝乘脾使脾失健运，痰湿内生，湿热相合，阻滞中焦。饮酒或嗜食辛辣厚味均可酿生湿热，耗伤胃阴，湿热困阻中焦，浊毒内蕴，使脾胃功能进一步受损，久而久之，胃腺体萎缩，形成萎缩性胃炎。

邪气干胃为标

《黄帝内经》中有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的记载，故脾胃虚弱易招致外邪。若感受暑湿外邪，暑为热邪，最易与湿合，脾虚更易感受暑湿，困阻脾胃，加剧湿热。另外，幽门螺旋杆菌感染是诱发慢性萎缩性胃炎的重要因素。脾胃湿热的环境有利于幽门螺旋杆菌的侵入、定居和繁殖，若不能及时清除幽门螺旋杆菌，强烈的炎症反应可造成胃黏膜损伤，久而久之，便会萎缩。

湿热中阻，浊毒内蕴为其病机关键

若素体脾胃失健、肝郁乘脾、饮食失节、思虑过度等致脾气虚而运化无权，水谷不能化成精微，胃腑营养不足，还可以聚湿生痰。同时肝火犯胃、饮酒嗜食辛辣厚味等因素使胃中积热，灼损胃阴，湿热相合，难解难分，病程缠绵。湿热长期困阻中焦，使脾更虚、胃更弱。另外，湿热痰浊进一步阻滞气血运行产生瘀血，瘀血反过来又会影响津液输布产生痰湿，互为因果。李佃贵将湿热瘀血称为浊毒，认为浊毒留滞胃腑，可以直接使胃黏膜受损，还可以阻滞胃的气血供应，使本就虚弱的胃腑气血更加匮乏，使胃黏膜变薄甚至萎缩；浊毒阻滞日久不去，还会形成肠上皮化生和异型增生。

特色治疗

李佃贵凭借多年临床经验，针对湿热中阻、浊毒内蕴的主要病机，以清热祛湿、化浊解毒为治疗大法，与疏肝健脾、和胃消滞、化痰散结、通络化瘀等有机结合，使浊去毒化，清阳得升，浊阴得降，脾胃调和。

清热燥湿祛浊毒

浊毒既是本病的病理产物，又是本病发展的病理中介，故治疗时多用清热燥湿的药物，如黄芩、黄连等。其中，黄芩性味苦寒，归肺、胆、脾、大肠和小肠经，既能清热泻火，又能燥湿而解湿热之毒。黄连性味苦寒，归心、肝、胃经，清热燥湿，泻火解毒，长于清胃肠之湿热。以上二药相伍，共奏清热燥湿解毒之功。

运脾醒脾祛浊毒

李佃贵在治疗上不喜用纯滋补之品，恐其滋腻碍脾，困阻中焦，反助病势，故常用健脾运脾之品，多以白术、苍术合用。正如《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”此外，他还喜欢将藿香、佩兰、砂仁合用。其中，藿香味辛、性温，归脾、胃、肺经，化湿醒脾，辟秽和中。佩兰味辛、性平，归脾、胃经，开胃醒脾，芳香化湿。砂仁味辛、性温，归脾、胃、肾经，长于行气化湿。临床上三药相须为用，可悦脾醒脾，芳香化浊，宣畅气机，使浊去毒散。

通利二便祛浊毒

火热之邪最易迫使津液外泄，损伤人体阴液。湿邪的特点就是“趋下”，使小便混浊，大便溏泄、排出不畅。若湿热相搏，湿邪伏于体内本欲通过二便排出，却又因火热之邪所阻导致二便不通畅，使湿不能下泄，湿热相合如油入面，难解难分。患者伴有二便不利的症状时，李佃贵善用薏苡仁、冬葵子等。其中，薏苡仁利水而不伤正，健脾而不滋腻。冬葵子清热祛湿，润肠通便，为治疗湿热便秘之佳品。两药合用，清热祛湿，润肠通便，化浊解毒。

行气活血祛浊毒

中焦脾胃是人体气机升降之枢纽，同时脾胃最易受肝胆影响，当肝火过旺或脾胃虚弱时便会发生肝木乘脾土的情况，使脾胃气机升降失调，气滞则血瘀。所以治疗时离不开行气药及活血药，常选用柴胡、枳实、川芎、当归、白芍等。柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，可疏肝解郁，升举肝胆清阳之气而举陷。枳实味辛、苦，性微寒，归脾、胃、大肠经，长于调理胃肠气机升降而理气宽中、除胀。二者伍用，一升一降，一肝一脾，具升降气机，疏肝理气，开胃健脾之功。当归、川芎行气补血活血，白芍养血柔肝。三药合用共奏行气活血之功。

情志治疗

《黄帝内经》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓……思则气结。”《医学刍言》云：“思虑皆伤脾，食少劳怠，无力便溏。”说明过度思虑，会损伤脾胃。李佃贵深知本病为心身性疾病，在临床上非常重视情志的调理，在治疗本病时强调“形神一体”，重视形神共调，临证时常为患者讲解“怒伤肝、思伤脾”的道理。怒则气上，木旺乘土，肝气横逆犯胃，使胃气上逆，引发胃病；思则气结，忧思太过，使中气凝结，食少便溏，倦怠发力。他常鼓励患者凡事都要看到好的一面，要有正能量、放宽心态，减轻思想负担。

医案举隅

患者，男，53岁，2020年6月1日初诊。主诉：胃胀1月余。患者于2020年5月20日因胃胀，行胃镜并取病理活检示慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。刻下症：患者自觉胃胀，烧心，口干口苦，嗳气，纳呆，寐安，大便日行1次，排便困难，质黏，小便正常。舌红苔黄厚腻，脉弦细滑。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。

中医诊断：胃痞（浊毒内蕴）。

治法：清热化湿，和胃消痞，化浊解毒。

方药：白花蛇舌草15g，半枝莲12g，苏梗10g，香附9g，白术12g，白芍15g，枳实12g，砂仁6g，全蝎6g，当归12g，蝉蜕6g，藿香10g厚朴9g，鸡内金12g，茯苓12g，炒莱菔子15g，百合12g，乌药12g，川芎9g，三七6g，茵陈15g，黄连12g，苦参12g，鸡骨草15g，黄芩12g。14剂，日1剂，水煎服，取汁400ml，分早晚2次温服。

患者服药后胃胀消失，无烧心，无口干口苦，嗳气减轻，大便正常，患者自觉症状好转，得到了良好的临床治疗。

按 依据本虚标实的病机，治法当以健脾和胃，清热祛湿，化浊解毒。患者胃胀故用厚朴、枳实理气宽中除胀，两药合用，理气健胃消痞，恢复脾胃升降功能，使中焦运转有力，气机畅通。患者大便黏，排便困难，舌苔腻，为湿邪困脾、脾胃虚弱之象，故方中用藿香、砂仁芳香化湿和中，白术补气健脾、燥湿利水。诸药合用，共奏健脾和胃祛湿之功。患者纳呆用鸡内金消食导滞。患者自觉烧心口干口苦，舌红苔黄腻为肝火犯胃，胃中湿热的表现，故用茵陈、黄芩、黄连、苦参清热燥湿。湿热阻滞日久，导致经络不通，一方面可以使气滞血瘀，另一方面，胃络受阻，胃失所养，导致胃黏膜变薄萎缩。故用白芍、当归、川芎、三七补血活血；香附、苏梗疏肝解郁，理气宽中；百合、乌药滋阴行气。诸药合用，气血并调，解郁止痛、消胀除满。患者浊毒阻滞日久胃失所养，虚实夹杂，最终导致肠化，李佃贵用白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、鸡骨草清热解毒散结。诸药合用，共奏健脾和胃，清热祛湿，化浊解毒之功。（刘致尧 杨玥伟 河北中医药大学  王绍坡 河北省中医院）